扩张型心肌病实验室诊断标准（扩张型心肌病诊断和评估）

扩张型心肌病（DCM）是导致心衰的主要原因之一，也是心脏移植最常见的适应证。伴随影像技术的进步，及基因检测、生物标志物和活检分析的发展，可以越来越细致地评估病因和重构，并进行早期疾病检测。近日，JACC发表了一篇综述文章，对DCM诊断和评估进行了总结，主要包含以下4部分。

1. 病因评估

（1）DCM主要见于年轻人，是心脏移植最常见的适应证。DCM是由遗传因素和环境因素共同作用导致，不应将DCM看作单一疾病。在诊断DCM前，需要排除有相似表现的其他病变。

图1. CMR对扩张型心肌病的多种作用

（A、B）测量双心室容量与射血分数。（C、D）用双平面面积-长度法测量左心房容积。（E、F）心肌炎的诊断。（E）STIR序列T2加权像显示局部水肿（箭头）。（F） LGE-CMR显示局部强化，与STIR一致。（G、H）用LGE-CMR监测壁间的替代性纤维化（箭头）。（I、J）间质纤维化的评估。LGE-CMR确认无替代性纤维化（J），但与正常心肌T1比（968 ms，箭头），间隔部位T1高（1,043 ms）（I）.（K、L）心肌铁过载诊断。

（2）钆剂延迟增强（LGE）心血管磁共振成像（CMR）可替代冠脉造影，从疑似DCM和非闭塞冠状动脉疾病患者中鉴别出心肌梗死（心内膜下或透壁LGE）。

（3）CMR可通过检测心肌水肿（如活动性心肌炎或结节病）、LGE分布情况（如肌营养不良、心肌炎史、结节病、南美锥虫病），来协助病因评估。另外，18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG-PET）作为新工具，对于诊断心脏结节病和监测疾病活动非常有价值。

图2. 扩张型心肌病的病理表现

(A) 左室腔扩张(星号)，壁厚减薄。 (B) 广泛的左心室壁间替代性纤维化(箭头)。 (C) 心肌细胞肥大(黑色箭头)，心肌细胞萎缩(蓝色箭头)，细胞核多形性(三角箭头)，间质纤维化增加(染色偏振光方法)；放大倍率×500。

（4）CMR可通过三联组织表征技术无创检测心肌炎（“Lake Louise标准”），诊断急性心肌炎的准确率高，但对慢性炎症性疾病不敏感。心内膜心肌活检（EMBx）仍然是金标准，但鉴于目前的诊断率和操作风险，难以普遍用于DCM诊断。

（5）只推荐对家族性疾病（≥2名家族成员发病）患者常规开展基因检测，诊断率为30%~35%。核纤层蛋白A/C（LMNA）基因突变与传导系统疾病、室性心律失常及心脏性猝死（SCD）的发生率较高相关，并可能因此降低预防性植入ICD的门槛。DCM患者的SCN5A基因变异表型，与心律失常及频发室性早搏显著相关。体外基因突变的功能特性表明，对Nav1.5钠通道有激活作用，可能导致频率依赖性的心室异位搏动。这些患者采用常规心衰治疗效果不佳，用钠通道阻滞药治疗，可大幅减少异位搏动，并使左心室（LV）功能正常化。

2. 重构评估

（1）虽然CMR是评估心室的金标准，但其使用尚不普及，费用、设备兼容性等问题也限制了其使用。心肌变形成像技术（如斑点追踪超声心动图或CMR心肌标记）在鉴别轻微收缩功能异常方面，比左室射血分数（LVEF）更敏感，可用于疾病的早期检测。

（2）当超声心动图诊断不清时，可采用CMR相位编码速度标识技术，评估功能性二尖瓣反流，尤其是评估经导管二尖瓣修复患者。

图3. 超声心动图评估功能性二尖瓣反流和指导经皮二尖瓣介入治疗

（A、B）经胸超声心动图显示功能性二尖瓣反流。（C、D）经食管超声心动图实时指导二尖瓣修复术。（E、F）三维经食管超声心动图二尖瓣峡部正面观。舒张期（E），收缩期（F）。

（3）约1/3晚期DCM患者的心肌纤维化发生在肌壁间，可通过LGE-CMR检测出来。纤维化是折返性室性心律失常的基础，并与DCM患者的死亡率和心衰发病率独立相关。用LGE-CMR评估DCM患者的心脏纤维化程度，基本上可以确定药物治疗及心脏再同步化治疗（CRT）后左室逆向重构的可能性。

（4）用超声心动图评价心室不同步，不适用于左束支传导阻滞、QRS间期≥150 ms或窄QRS波患者。

3. ICD评估

（1）LGE-CMR可鉴别出ICD前需长期治疗、重构可能性高的患者，从而优化ICD植入策略。这同样适用于有“可逆性”病因的DCM患者，如酒精性心肌病、围产期心肌病、急性炎症性心肌病。用可穿戴式心律转复除颤器，可以降低延迟期的SCD风险。

（2）LGE-CMR检测的心肌纤维化是SCD风险和全因死亡的独立预测因子，在LVEF基础上提供预后信息。不过，即使LVEF≤35%，肌壁间LGE也不能鉴别出低SCD风险的DCM患者。对于符合ICD植入标准的DCM患者，LGE-CMR联合生物标志物分析，敏感度更高，可以识别出心律失常预后风险“超低”患者（如1%~3%/年）。

4. DCM出现症状前的检测

（1）由于遗传学检测有其局限性，如心理负担、无法预测疾病发病时间和严重程度，及缺乏防止疾病进展的有效治疗方法，故遗传咨询对帮助患者做出明智决策非常重要。

（2）心肌变形成像可以在左室扩张前即显示出DCM潜伏期的表型特征。由肌节蛋白基因突变导致的DCM患者亲属，尽管左室大小和LVEF正常，但与非携带者相比，基因突变携带者的应变及应变率大幅下降。

（3）接受可能有心脏毒性癌症治疗的患者，整体纵向应变下降≥10%，预示左室功能障碍。这些患者的亚临床检测至关重要，及时干预（如更改化疗方案）可以阻止疾病进展，而一旦LVEF下降，收缩功能障碍往往不可逆。

（4）核纤层蛋白病或Becker肌营养不良症患者在发生明显的左室重构前，可用LGE-CMR检测出心肌纤维化。在没有LGE的情况下，用T1-Mapping新方法评估弥漫性间质纤维化，可以区分病变心肌与健康心肌，这对早期诊断DCM相当有效。

（5）自2000年英国引入T2监测地中海贫血患者以来，心肌铁超载导致的死亡率下降了70%。

（6）测量血清蛋白标志物可以从多个角度来了解心脏重构，包括心肌细胞死亡、间质重塑、心室牵拉和氧化应激等，因此，血清蛋白标志物对发现潜伏期疾病可能有辅助作用。例如，高敏肌钙蛋白检测可以发现隐匿性心肌损伤，在接受心脏毒性化疗的癌症患者中，血清肌钙蛋白升高可强烈预测左室功能障碍。

图4. 用心肌变形成像区分运动员心脏和早期DCM

二维斑点追踪6节段心肌纵向应变曲线的标准四腔观。（A）耐力自行车运动员左室舒张末期直径62毫米，左室射血分数轻度降低，纵向应变正常（整体应变平均下降17%）。（B）特发性DCM患者，左室轻度扩张（左室舒张末期直径59 mm），左室射血分数处于临界值，纵向应变下降（整体应变平均下降7%）。