什么是难治性心力衰竭（什么是心力衰竭）

保障我们人体正常活动是由几大系统有机协调地运行维护的，其中循环系统就是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质、酶和激素等供给组织，并将组织代谢废物运走，以保证人体进行正常新陈代谢。心力衰竭就是循环系统中的心脏功能失常而出现的病症。

什么是循环系统

循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液等组成。循环系统是通过运输血液将氧和营养等物质运给组织、把组织代谢的废物运走而排出体外，还具有内分泌功能。

什么是心力衰竭

心力衰竭（heart failure，HF），简称心衰，是指各种原因导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基本代谢需要的综合征，主要表现为呼吸困难、活动受限、体液潴留等。

因临床主要表现为组织、器官循环淤血，也称为充血性心力衰竭。

心功能不全（cardiac dysfunction）或心功能障碍含义更广泛，当心功能不全出现临床症状时即称为心力衰竭。

据调查，我国成人心衰患病率为0.9%。心衰患病率随着年龄的增长而增加，70岁以上人群心衰患病率>10%。心衰患者5年死亡率达50%，重度心衰患者1年死亡率可达50%。

心衰的分类

心功能不全有多种分类标准：

1、按其发展进程可分为：急性心力衰竭和慢性心力衰竭；

2、按发作的部位可分为：左心衰竭、右衰竭和全心衰竭；

3、按心脏彩超得出的左心室射血分数（LVEF）可分为：射血分数降低性心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留性心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和中间范围射血分数心衰（HFmrEF，LVEF 40%-49%）。

心衰的病因

各种引起心肌损伤的因素（心肌梗死、心肌病、心肌炎等），导致心室舒缩功能与心脏泵血能力受损后，都可引起心力衰竭。

（一）基本病因

1、心肌病变

（1）原发性心肌损害

心肌缺血（心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病），炎症、免疫性反应（心肌炎、扩张型心肌病），遗传病（肥厚型心肌病、心肌致密化不全）等引起的心肌损害。

（2）继发性心肌损害

代谢性疾病（糖尿病、甲亢）、系统性浸润性疾病（心肌淀粉样变性）、结缔组织病、心肌毒性药物损害等引起的心肌损害。

2、心脏负荷过重

主要指可导致心脏负荷过重疾病，这些疾病会使心脏、心肌通过改变自身结构的方式，来满足心脏泵血需求，但这并非长久之计，心脏的代偿能力是有限的，时间长了，超过一定限度之后，心肌结构、功能会失去代偿能力，继而发生心衰。

（1）压力负荷过大

见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等疾病。

（2）容量负荷过大

见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心血管病、慢性贫血、甲状腺功能亢进（甲亢）等。

（3）心室前负荷不足

见于二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心包病、缩窄性心包炎等病，

（二）诱发因素

心力衰竭是心脏疾病的终末阶段，了解诱发因素可减少心力衰竭的急性发病。

1、感染：呼吸道感染最常见，感染可以加重肺循环淤血。

2、心律失常：心房颤动常见，各类快速型心律失常、严重缓慢型心律失常等。

3、全身血液容量增加：输液过多、过快，高盐饮食等。

4、过度体力消耗或情绪激动：妊娠后期、分娩、暴怒等。

5、治疗不当：不当停用利尿药、降血压药等。

6、其他：原有心脏病变加重或出现其他并发症，如冠心病患者并发心梗等。

心衰的症状与表现

早期心力衰竭的表现一般不明显，因为在心功能受损的初期，心脏的储备能力会帮助弥补损伤。随着病情加重，有的患者会在活动时出现气促、胸闷，有的入睡后憋气、胸闷，需要垫高上半身睡觉。还有双下肢水肿、乏力、头晕等。

（一）、慢性心力衰竭

左心衰竭常见，且常可继发右心衰竭，即发展为全心衰竭。

1、慢性左心衰竭

（1）呼吸困难

症状由轻到重分别表现为：劳力性呼吸困难，即重体力劳动时有呼吸困难，休息后可以缓解；夜间阵发性呼吸困难，即晚上突然憋醒并迅速坐起，需要30分钟或更长时间方能缓解；端坐呼吸，即患者平卧几分钟就会感到呼吸困难，只能坐起来呼吸；严重时可出现急性肺水肿，具体可表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫状痰，患者还会出现大汗淋漓、烦躁、口唇发绀等。

（2）咳嗽、咳痰、咯血

肺淤血时肺泡、支气管黏膜受刺激，患者可有咳嗽，一般咳白色泡沫状痰，偶有血丝。

（3）乏力、头晕、心慌、运动量减低

器官、组织血供不足，心率加快所致。

（4）少尿及肾损害症状

因肾血流量减少而出现少尿，长期可出现肾功能损害。

2、慢性右心衰竭

（1）颈部静脉血管充盈、怒张：右心衰最早的征象。

（2）消化道症状：胃肠道淤血导致腹胀、厌食、呕吐等。

（3）呼吸困难：右心室扩大影响左心室舒张，肺淤血所致。

（4）水肿：首先出现双足、双腿水肿，向上逐渐蔓延至全身。

（5）胸水和腹水：体循环淤血导致。

3、慢性全心衰竭

全心衰竭见于心脏病晚期，病情危重，可同时具有左、右心衰的临床表现，主要表现为各个组织器官血液灌注不足的相关症状，如四肢发冷、头晕、少尿等。

因左心衰竭发展成为全心衰竭的患者，呼吸困难等可能反而有所减轻，但这并不意味着病情好转，而是加重的表现，患者及家属应高度重视。

（二）急性心力衰竭

1、突发严重的呼吸困难、强迫坐位、大汗、面色灰白、口唇发绀、烦躁，同时不断咳嗽，咳粉红色泡沫痰。

2、极重者可有神志模糊。

3、发病时还可有血压一过性升高，若未缓解可发生休克。

心衰的相关检查

（一）实验室检查

1、BNP及NT-proBNP

即血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。主要用于诊断心衰或评估心衰的严重程度，一般如未经治疗患者指标正常，基本可排除心衰。但许多疾病可导致该指标增高，因此该检查特异性不高。

2、肌钙蛋白

严重心衰患者的肌钙蛋白可略微升高。此外，该指标还可协助明确是否存在急性冠状动脉综合征。

3、其他常规检查

包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能检查等。主要用于排查其他疾病，并评估患者病情。

（二）心脏相关特殊检查

1、心电图

心脏常规检查，但心力衰竭本身并无特异性心电图表现，可判断是否有心跳节律异常，是否有心梗发生等。

2、心导管检查

从手臂或者腿部动脉插入导管，进入到主动脉测定下心室的动脉压力，还可以注入造影剂，显示出冠脉和心脏的情况。

3、六分钟步行试验

主要适用于慢性心衰患者的运动耐力评价，还可判断患者心衰严重程度以及治疗效果等。

检查要求患者在平直的走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，将＜150m、150m~450m、＞450m分别诊断为重度、中度和轻度心衰。

（三）影像学检查

1、超声心动图

可以评估心脏结构和功能状态，是心衰最有价值的检查，简便可重复。

2、X线检查

主要用于鉴别心衰与肺部疾病，是确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。

3、心脏磁共振（CMR）

是评价心室容积、室壁运动的金标准。可用于排查众多心脏相关疾病。

4、冠状动脉造影（CAG）

可确诊是否有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。

心衰的诊断与鉴别诊断

根据临床表现及相关检查可诊断。左心衰的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现。右心竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环淤血的表现，且患者大多有左侧心力衰竭的病史。

心衰需要与下列疾病进行鉴别：

1、支气管哮喘

左心衰竭严重时的“心源性哮喘”需与支气管哮喘相鉴别。

心力衰竭患者多有基础的器质性心脏病，体位改变可影响到呼吸，严重时可咳粉红色泡沫痰。

支气管哮喘患者多有青少年期过敏史，可咳白色黏痰，血浆BNP水平可辅助鉴别。

2、心包相关疾病

心包积液、缩窄性心包炎等，可使心脏被压缩，腔静脉回流受阻，肝大、颈静脉怒张等，根据病史、超声心动图等可确诊。

3、肝硬化伴下肢水肿

与慢性右心衰竭鉴别，肝硬化常伴腹腔积液，基础心脏病体征、有无颈静脉怒张等均可帮助鉴别。

心衰的治疗

对于急性心力衰竭的患者，需优先解除严重呼吸困难、缺氧等威胁患者生命的症状，治疗目标以改善症状、稳定血流动力学状态、维护重要脏器功能为主。

对于慢性心力衰竭的患者，治疗目标为缓解临床症状、延缓疾病进展、改善长期预后、降低病死率与住院率，并尽可能提高患者生活质量。

总体来说，对于心力衰竭患者需采取综合治疗，主要包括祛除诱因、针对病因治疗及对症支持治疗，治疗手段包括药物、心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）等。

（一）急性期治疗

急性心力衰竭、或慢性心力衰竭的急性加重时，患者可出现急性肺水肿、休克、晕厥甚至心脏骤停，可威胁患者生命。此时，医生会优先控制患者症状、尽可能保护患者重要器官功能、改善预后。

家庭急救措施

如果患者发生急性心衰或心衰突然加重，需要及时进行抢救，不及时可危及生命，在家中可参考如下步骤进行施救：

（1）施救者需保持冷静，及时拨打急救电话，等待急救；

（2）抬高患者上躯干（半卧位或高坐位），双腿下垂；

（3）有条件者立即给患者吸氧；

（4）把患者胸前衣物剪开或敞开，保证患者呼吸顺畅；

（5）对患者进行安抚镇静；

（6）患者发生心脏骤停及时进行心肺复苏操作。

（二）一般治疗

1、生活方式管理

（1）学习了解疾病管理相关知识，正确认识疾病，保持情绪稳定。

（2）患者在治疗期间还需要特别注意监测自己体重变化。

（3）饮食上需限制钠盐摄入，以预防水钠潴留。

2、休息与活动

（1）对于病情不稳定或急性期患者应严格限制体力活动，可高坐位或半卧位休息，但应同时预防深静脉血栓、肌肉萎缩、压疮等的发生。

（2）对于病情稳定的患者，可遵医嘱适度运动。

（三）药物治疗

患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。

1、利尿剂

利尿剂可以通过增加排尿来减轻患者心脏负担，是心衰治疗的基础药，长期应用利尿剂应警惕电解质紊乱。

2、RAAS抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：改善临床症状，降低患者死亡风险。

（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：作用和ACEI类药物类似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI类，可改为此药。

（3）醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用可以改善预后。

（4）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：可抑制血管收缩，减轻心肌重构。

3、β受体拮抗剂

美托洛尔等，可抑制交感神经活性，长期应用可减轻症状、延缓疾病进展，改善预后、降低死亡率。

4、正性肌力药

（1）洋地黄类药物：可以增加心肌收缩力，低氧血症、心肌梗死、心肌缺血等易发生洋地黄中毒。血液流出道不畅（肥厚型心肌病等）的患者禁用。

（2）其他：β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）等。

5、硝酸酯类药物

硝普钠等，可以扩张血管减轻心脏负担，缓解心绞痛、高血压等患者的症状。

6、抗凝和抗血小板药物

心衰时血液瘀滞、心肌收缩异常可形成血栓，易致栓塞，因此需应用抗血小板（阿司匹林等）、抗凝（华法林等）药物治疗。

（四）手术治疗

1、心脏再同步化治疗（CRT）

相当于给心脏装上了一个电子助力泵，植入后可以让左右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，帮助患者改善症状，进行更多活动，延长患者寿命。

2、植入型心律转复除颤器（ICD）

主要目的是防止异常的心脏节律发生，它可以自动检测心脏是否会出现严重的异常节律，如果出现会自动进行电击帮忙纠正，对于心衰患者，植入ICD可以避免室颤的发生，改善患者长期预后。

3、心脏移植

治疗顽固性、难治性心衰的最终选择，但是价格昂贵、供体难寻。

（五）中医治疗

中医治疗需遵循“辨证施治”原则，需根据个人具体病情采取相应的治疗方案，建议患者于正规医疗机构就诊后，在医生指导下进行治疗。

心力衰竭在中医证候中的基本特征是本虚标实、虚实夹杂。本虚为气虚，常伴有阴虚、阳虚；标实为血瘀，常伴有痰、饮等，常在感冒、劳累时加重。

心衰是一种进展性疾病，在不同疾病阶段，治疗上也有所不同。在心衰急性加重期，治疗要求积极固护气阴或气阳以治本，并要加强利水、活血、化痰等；在心衰慢性稳定期需要益气、养阴，温阳固本，然后配合活血化瘀、利水化痰等治疗。

心衰的预后与并发症

心力衰竭是一种进展性疾病，是心血管疾病发展的不良后果，其死亡率高、预后不良，早发现、早治疗心衰的基础心脏疾病，对延缓疾病发展、提高患者生活质量、降低心衰死亡率有积极意义。

当患者治疗不及时或疗效不佳时，心衰逐渐加重，最终可致全身血液循环异常、外周组织器官血供不足，进而导致全身各处器官的损伤和坏死，如肾功能损害、衰竭，肺淤血，四肢水肿等。

就诊指南

1、就医指征：

（1）当患者出现呼吸困难，包括活动时气促、乏力，平卧不能正常呼吸等，需及时就诊。

（2）当患者出现严重的呼吸困难，伴咳嗽，可咳出粉红色泡沫痰，或有脸色苍白、大汗淋漓、心跳过速等时，需立即拨打急救电话，送急诊科进行抢救处理。

2、就诊科室

一般就诊于心血管内科。如果出现急性心力衰竭症状应去急诊科进行抢救处理。

心衰的预防与日常管理

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，极大的影响患者的日常生活和寿命，科学的饮食与生活方式可以帮助控制病情、延缓疾病进展。此外，在伴有糖尿病、甲亢、高血压等其他慢性疾病时，要积极治疗、定期复诊。

（一）预防

1、有高血压、冠心病、心肌炎、心脏瓣膜病等心血管疾病时，需及早治疗。

2、注意保暖，根据天气适时增减衣物，积极预防呼吸道感染。

3、需注意保证健康的生活方式，如长期适度运动、不熬夜、清淡饮食等。

4、日常注意纾解压力，避免情绪大起大落。

（二）日常管理

1、饮食

（1）清淡饮食、忌食刺激性食物。

（2）建议低盐、低脂饮食，尤其需可限制钠盐摄入量，轻度心衰患者每日吃盐控制在5~7克，中重度心衰患者控制在5克以内。

（3）适当限制饮食，避免暴饮暴食。

（4）根据患者具体病情，或需要限制饮水量，建议听从主治医生意见。

2、运动

（1）对于急重症患者应严格限制体力活动，可高坐位或半卧位休息，但家人应帮助患者多做被动运动，以预防深静脉血栓、肌肉萎缩、压疮等。

（2）病情稳定时可进行适当运动，但具体运动计划务必结合患者具体情况个性化制定，应在专业人士指导下进行。

3、生活方式

（1）戒烟、戒酒。

（2）保证充足的睡眠，避免熬夜。

（3）注意调节心情，切忌情绪波动过大。

（4）合并有高血压、糖尿病、甲亢等其他慢性疾病时，要规律服药、积极治疗。

4、病情监测

定期复诊，监测电解质平衡、体重变化，合并有糖尿病、高血压等疾病的患者，需要注意监测血糖、血压等。

特殊注意事项

遵医嘱按时服药、定期复诊，对于心衰患者的长期管理非常重要。切忌不能因自觉症状好转，就擅自停药，或用保健品替代药物，服药治疗期间应掌握并牢记各种药物的服用量、服用方法及使用注意事项等。恢复期间如出现症状加重或新发症状时，务必及时就诊。

总结：心力衰竭（心衰）是因各种心脏疾病导致心功能下降而引起胸闷、气促、乏力、心悸、下肢水肿等表现，是心血管疾病、高龄人群高发的疾病，它是一种进展性疾病，需要长期管理治疗，急性心衰是高死亡率疾病之一。早期预防心衰，积极治疗原发病，消除心衰的诱发因素，是减少或延缓心衰进程的重要措施。

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