铁路脱轨事故案例分析大全（工务段捣糨糊列车脱轨趴窝）

参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2006.1~2007.8铁路行车事故案例》P126~P129页

张家界站站台

2007年8月24日12时16分，配属于武汉铁路局襄樊北机务段DF4-6481号机车（大同机车厂制造，西瓜涂装）牵引41011次货物列车（编组44辆，总重3577吨，换长60.6）正在以每小时24千米的时速进焦柳线张家界站（位于湖南省张家界市永定区官黎坪的三等车站，此时该车站还未全部完工），准备在该站的6道停车。

DF4-6481号东风4B型内燃机车，图来自下关站-铁路摄影馆

当列车越过49#、51#道岔行至半径为300米的曲线段时，机后第21位P64GK-3466277号棚车运行方向左侧第1位轮对在站内6道K959 320处脱轨，挤开轨距，造成机后第22位至第28位车辆相继脱轨，机后第20位和第21位车辆分离，机班乘务员发现列车连接风管显示异常立即起非常制动停车，将机车停于6道K959 777处。经张家界工务段自备的抢险列车的救援，全部脱轨车辆至8月25日0时30分起复。

P64GK型棚车（非事故车辆），我们的火车站

P64GK型棚车转向架（非事故车辆），我们的火车站

该事故构成一起货物列车脱轨重大事故。

来自铁道部安全监察司和广铁集团安监室组成的联合调查委员会负责对这起事故进行调查。

通过现场调查，调查委员会认为张家界站内出事的6道线路设备维修质量较差，对脱轨地点前后100米的范围内进行的每3米一检中发现：49#、51#道岔区段基本轨接头大轨缝、螺纹道钉出现歪斜离缝、导曲线轨枕空吊；个别处所线路翻浆及轨枕失效、钢轨接头高低错牙等现象比较严重，特别是49#道岔曲股查照间隔、直股护背距离违反《铁路线路修理规则》第3.9.5条之规定；脱轨点前线路轨距1处、三角坑1处，轨道几何尺寸不符合《铁路线路修理规则》有关技术规定，超临时补修标准，是造成这次事故的主要原因。

1名正在处理钢轨接头错牙的工务段工人（与本事故无关）

轨枕空吊画面（非事故画面，但本次事故也出现了这种情况，不过没有图中这么严重）

以上说明广铁集团张家界工务段在线路设备整治和养护中存在“重干线、轻站线，重提速区段、轻非提速区段线路”的思想，没能统筹兼顾抓好站线的维修，对部分站内到发线的设备检查、养护投入不足，忽视了道岔区段及附带曲线的维修及对站内到发线的日常养护，致使站线设备技术状态不良。

正在进行线路检查作业的张家界工务段工长（与本次事故无关）

调查委员会认为，张家界工务段作业标准执行不到位，现场安全管理失控，部分职工违章违纪，不按技术标准作业的问题严重，车间、班组作业计划与现场不符，作业项目没有到位、设备处所没有检查、设备隐患没有被处理，以至于现场作业成了无视规章制度和维修养护标准的盲目蛮干。张家界工务段专业管理薄弱，安全检查监督不力，工作标准低下。虽然工务段自2006年年底起就开展了站线设备大整治活动，但工务段站线质量仍存在大量问题，安全隐患长期存在。不能及时发现并整治站场线路设备存在的隐患，造成部分站线设备发生失控和失格。张家界工务段部分干部工作作风不实，暴露出工务段的安全管理、设备管理和车间一级干部的工作作风存在一系列问题，对干部的安全业绩考核不严，致使部分干部在落实责任上打折扣，少数干部在检查监督过程中存在不细不实的情况，解决不了实质性的问题。

因此，事故调查委员会将本次事故责任定为广铁集团张家界工务段全部责任，影响该工务段当年的安全成绩。

广铁集团工务处处长对此事负有管理责任被处以行政撤职处分；广铁集团张家界工务段段长、党委书记对此事负有领导责任被处以行政撤职处分，主管维修工作的副段长对此事负有领导责任被处以行政记大过处分；张家界工务段技术科科长对此事负有领导责任被处以行政撤职处分，安全科科长对此事负有领导责任被处以行政记大过处分；张家界工务段张家界线路领工区领工员和指导员和张家界线路工区工长对此事负有直接责任都被处以行政撤职处分。工务段全体职工扣发当年安全奖金。

最后事故调查委员会向广铁集团工务部门和车辆部门提出了三条和一条整改要求：

1、广铁集团应立即将8.24事故为典型案例通报传达到工务部门的各车间、班组的每一个干部职工，认真进行一次安全警示教育，深入剖析干部作风，安全管理、设备质量和作业标准中存在的突出问题，切实解决安全关键性和倾向性问题，防止类似事故再度发生。

2、广铁集团工务部门要紧密结合8.24事故暴露出来的问题进行大检查和大整治，对安全工作着力于“高标准、严管理、建机制、强基础”，深入查找设备存在的问题，特别是对道岔、小半径曲线和站内到发线等区段制定整治计划，重点对站场线路轻型钢轨更换为重型钢轨，有缝线路更换为无缝线路，木枕改为混凝土轨枕，卡板扣件改为弹条扣件，强化线路轨道结构状态。

3、广铁集团工务处要组织各工务段对照《铁路线路修理规则》标准，对工务车间、班组的技术管理和作业标准“四有三合一”（要求工务手册有检查、有分析、有处理、有销记，检查日期、和手册和工区日志三个日期一致）管理进行核查，对站线设备全面展开对规对标，核实站线技术资料，修正曲线技术要素，矫正小半径曲线超高、加宽和正矢，特别是对站线道岔、曲线超限处所及重点病害部位实施限期定人整改，做到发现一处，消灭一处，强化站线维修养护，坚决扭转重正线、轻站线的思想偏差。

4、广铁集团车辆处要组织各车辆段及专业技术人员对沿线列检所的技术作业进行全面检查，特别是对关键车型、关键时刻的技术作业实施跟班盯控，强化列检作业的现场控制，加强技检作业程序和作业标准的指导，避免漏检漏修和配件不齐、检修不良的问题。严格列检标准化作业，确保车辆运用安全。