紧急封存三地通报（12起予以公布）

蚌埠发布获悉，为帮助群众提高对欺诈骗保行为的识别能力，形成人人参与打击欺诈骗保的高压态势，市医保局对我市12起违规典型案例予以公布。

一、隐瞒交通事故致伤事实骗取医保基金

2019年12月24日，市医保部门接群众举报，参保人员石某某车祸受伤在我市某医院按医保办理住院。经核实，石某某2018年9月12日16时许，驾驶小型普通客车发生交通事故导致鼻骨骨折、左桡骨骨折，并承担事故全部责任。2018年9月13日其配偶邝某某在该院办理住院时，故意隐瞒交通事故致伤事实，描述受伤原因为“骑电动车，刹车失灵，自己摔倒”，骗取医保基金10,025.09元。

2019年12月30日，市医保部门依据有关规定，约谈石某某和邝某某，责令退回医保基金10,025.09元，将石某某列为医保重点监控对象。

二、刷卡销售药品账目不清、记录不实违规行为

2019年4月8日，市医保部门稽核人员对我市某药房开展现场稽查，发现当班药师不在岗，店堂摆放销售紫云英蜂蜜、赤小豆桑椹代用茶、乳钙凝胶糖果等QS认证食品，未能按要求提供财务账目。经进一步查实：“阿胶”刷卡销售量大于药品管理系统记录的销售量；刷卡销售的“舒筋健腰丸”“桂龙药膏”，无相应销售台账。

2019年4月22日市医保部门依据有关规定，约谈该药房主要负责人；拒付医保基金4280元，并处3倍扣减医保结算基金12,840元；暂停该药房医保服务协议3个月。

4月8日上午，市医保局在科学宫广场举行“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》加强基金监管”集中宣传月活动。

三、违反限定范围用药、串换项目、违规收费等套取医保基金

2019年6月27日，市医保部门联合市卫健部门对我市某公立医院外科突击检查，发现该科室存在住院病历书写不及时，甚至即将出院患者的病程录、术前讨论记录、手术记录尚未完成；使用限制性药品记账不合理、串换诊疗项目收费等问题，导致医保基金不合理支出42,475.82元。

四、叠床住院、串换收费项目骗取医保基金

2019年5月，怀远县医保部门对某卫生院开展日常稽查，现场查实：12人叠床住院、串换二级护理费项、给付患者现金方式诱导住院等问题，涉及医保违规金额62,876.62元。

怀远县医保部门依据有关规定，追回医保基金62,876.62元，收取违约金258,506.48元；暂停该院医保服务协议5个月。

五、串换药品骗取医保基金

2019年3月，怀远县某村卫生室将实际使用的低价药串换成高价药的方式，如甘露醇注射液串换成红花注射液，骗取医保基金5,577.84元。

怀远县医保部门依据有关规定，追回医保基金5,577.84元，收取协议违约金27,889.2元；暂停该卫生室医保服务协议3个月；暂停该卫生室责任人陈某医保处方资格2年。

六、挂床住院骗取医保基金

2019年6月14日，五河县医保部门对五河县某医院进行突击检查，现场查实：该院办理登记住院24人，但实际在床治疗只有14人，同时存在无医嘱检查化验、不合理用药等问题，涉及医保违规金额39,531.46元。

五河县医保部门依据有关规定，追回医保基金39,531.46元，并处5倍拒付医保基金197,657.3元，共计237,188.76元；暂停该院医保服务协议3个月。

七、助理医师冒名他人名义执业套取医保基金

2019年10月，固镇县医保部门联合固镇县卫生健康部门开展依法执业、打击欺诈骗保专项稽查期间，发现固镇县某医院执业助理医师崔某某冒名执业医师胡某某开展诊疗问题。经进一步核实，2019年4月至9月期间，崔某某冒名开展诊疗涉及病历278份、医疗费用79.25万元，医保基金支付56.90万元。

固镇县医保部门依据相关规定，拒付医保基金56.9万元，约谈该院主要负责人，责令立即整改。固镇县卫健部门对冒名执业问题另案处理。

八、分解住院、虚记费用、串换项目等套取医保基金

固镇县医保部门根据安徽省医保局飞检移交线索，查实固镇县某医院2018年9月-2019年8月期间，采取分解住院、体检式住院、虚记费用、串换项目、虚增费用、重复收费等方式，套取医保基金127.49万元。

固镇县医保部门依据相关规定，责令追回医保基金127.49万元，并处2倍扣减医保基金285.92万元；约谈该院主要负责人，责令其立即整改；并列入2019年医保预警监控对象。

九、冒名顶替住院骗取医保基金案

患者吕某某以个人身份参加职工医保，2018年9-11月期间因医保欠费暂停享受待遇。2018年11月吕某某因患“孔源性视网膜脱离”，冒用弟弟“吕某明”身份信息在某省属公立医院眼科行白内障术治疗，发生医疗费用15,189.29元，医保基金支付10,434.14元。

2019年4月吕某某医保待遇正常享受，但仍沿用弟弟“吕某明”身份在该院眼科行“硅油取出术 人工晶体植入术”，发生医疗费用11,742.64元，按单病种医保基金支付4875元。以上两次住院骗取医保基金合计15,309.14元。

市医保部门根据有关规定，责令吕某某退回骗取的医保基金15,309.14元，并处2倍罚款30,618.28元；列入医保黑名单，暂停医保待遇1年。

十、低标准住院、提高护理级别、串换曼吉磁贴等套取医保基金

市医保部门根据安徽省医保局飞检移交线索，查实市属某公立医院2018年9月-2019年8月期间，采取低标准住院、提高护理级别、串换曼吉磁贴等方式违规套取医保基金829,546.38元。

市医保部门依据相关规定，约谈该院主要负责人、医保办主任；拒付违规金额829,546.38元，并按协议具体条款扣除2-5倍违规金额，共计3,120,188.08元。

十一、违规用药、分解住院、低标准住院等套取医保基金

市医保部门根据安徽省医保局飞检移交线索，查实市属某公立医院2018年9月-2019年8月期间，采取违规用药、分解住院、低标准住院等方式违规套取医保基金477,401.04元。

市医保部门依据相关规定，约谈该院主要负责人、医保办主任；拒付违规金额477,401.04元，并根据协议具体条款扣除2-5倍违规金额，共计1,656,992.41元。

十二、超标准收费、不合理检查、串换骨创治疗项目等套取医保基金

怀远县医保部门根据安徽省医保局飞检移交线索，查实该县某公立医院2018年9月-2019年8月期间,采取超标准收费、不合理检查、串换骨创治疗项目等方式违规套取医保基金1,162,964.88元。

怀远县医保部门依据相关规定，约谈该院主要负责人、分管负责人、医保办主任等；拒付违规基金1,162,964.88元，扣除协议违约金3,286,082.16元，共计4,449,047.04元。

来源：蚌埠日报全媒体

记者：张婷婷

编辑：侯 靖

校检：谢祖武

监制：成 凯