治疗心动过速的偏方（临床常见心动过速的处理方法）

心动过速定义为心率超过100次/分，可分为宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速。宽QRS波指QRS时限大于120ms。窄QRS波指QRS时限小于120ms。

对于心动过速患者，首先要评估生命体征，简要获得病史及体格检查，完成12导联心电图。可能与心动过速相关的严重症状和体征包括：（1）胸痛；（2）气短；（3）精神状态的改变；（4）收缩压低于90mmHg，并有休克的临床特征；（5）心力衰竭的临床表现。心率＜150次/分的心动过速不太可能导致健康的心脏出现严重心力衰竭的体征和症状，但心肌功能障碍或有合并症的患者可能会在心率比较低的情况下发生心力衰竭。

图3-20快速性心律失常的治疗措施

如果有严重的与心动过速相关的症状和体征，考虑进行同步直流电复律。窦性心动过速不应该转律。如果没有严重的体征和症状，建议进一步治疗等待专家会诊，因为治疗有潜在的危害。

窄QRS波心动过速

窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）分为节律规整或不规整（图3-21）。

图3-21 窄QRS波心动过速

窄QRS波心动过速的病因包括：（1）窦性心动过速；（2）室上性心动过速：①房室结折返性心动过速（AVNRT）：是最常见的室上性心动过速类型；②房室折返性心动过速（AVRT）：通常与WPW综合征相关；（3）有固定传导比率的心房扑动。

不规则窄QRS波心动过速的原因：（1）大部分时候都是心房颤动心律；（2）心房扑动伴有变化的房室传导阻滞；（3）多源性房速。

1．阵发性室上性心动过速（PSVT）

● 非药物治疗方法（迷走神经刺激）应该是稳定性PSVT的一线治疗方法，如果正确的实施，可能转复20%～25%的病例。

● 最常见的两种技术是Valsalva动作和颈动脉窦按摩。

● 如果迷走动作不成功，请继续进行药物复律。

● 药物选择包括腺苷、维拉帕米和地尔硫䓬。

● 在尝试用这些药物进行复律之前，请小心疑似Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征引起的心房颤动（参见心房颤动）。

● 在这些情况下，心率可能会如此之快以至于看起来很正常。但是，QRS波群将呈现不同的形态［狭窄和（或）宽］，而在PSVT中，QRS波群应该是单态的。

● 根据可用性和经验，这些药物中的任何一种都可以首先使用，如果转律不成功，则使用另一个。

● 腺苷以快速静脉注射给药，然后静脉注射20ml生理盐水。

● 维拉帕米以1mg/min的剂量静脉滴注给药，最高可达20mg。

● 地尔硫䓬的剂量为2.5mg/min，最高可达50mg。转律后停止输液。

● 患者变得不稳定，立即进行同步电复律（图3-22）。

● 转律成功后，重新检查生命体征并记录12导联心电图。

● 在WPW综合征中寻找心电图上的三角波。

● ST压低也可能发生在所谓的“心动过速后综合征”中。

● 对于大多数PSVT病例常规心脏标志物的检测并无用处。

● 大多数患者如果监测2h，保持血流动力学稳定并且没有心电图改变，将可以出院。

● 大多数患者在出院时不需要使用抗心律失常药物，直到进行复查。如果已经应用了抗心律失常药物，但仍有频繁发作的患者应尽早复查，以进行更多的治疗，如射频消融等电生理治疗。

● 所有出院患者都应该进行迷走神经刺激的指导，如果他们能够理解并学会。

● 下列患者应该入院治疗：（1）药物复律失败患者；（2）转律后复发的PSVT患者；（3）血流动力学不稳定的患者；（4）显示心电图改变的患者；（5）经过电复律的患者。

图3-22 同步电复律

2．心房颤动或心房扑动

急性心房颤动（AF）治疗的最初目标是心室率控制。很难明确定义目标心率，合理的水平为100～110次/分或更低。可使用以下药物：

（1）如果患者不合并心力衰竭

● 非二氢吡啶类钙通道阻滞药：①每3min静脉注射地尔硫䓬2.5mg，最多达到总量50mg；②维拉帕米1mg/min静脉注射，最多达到总量20mg。因为具有较小的负性肌力作用，所以地尔硫䓬优于维拉帕米。避免应用于下述患者：①低血压；②心力衰竭；③合并WPW综合征的AF患者；④应用β受体阻滞剂的患者。

● β受体阻滞剂：由甲状腺毒症所致的心房颤动，β受体阻滞剂是首选药物。可选药物：①在1min内静脉注射艾司洛尔500μg/kg，然后以50～200μg/（kg•min）输注；②每5min静脉注射美托洛尔2～5mg，总量达15mg；③分3次静脉注射丙泊酚100μg/kg，每次间隔2～3min。避免应用于下述患者：①低血压；②心力衰竭；③合并房颤的WPW综合征患者；④应用钙通道阻滞药的患者。

（2）如果合并心力衰竭

● 地高辛：静脉注射地高辛0.5mg。适用于心力衰竭合并心房颤动。避免用于合并房颤的WPW综合征患者。

● 胺碘酮：在30min内静脉注射胺碘酮150～300mg，然后在24h内静脉输注900mg，最大剂量为2.2g/d。适用于心力衰竭合并心房颤动。由于其溶剂可能导致低血压，需要降低输液速度。避免用于合并AF的WPW综合征患者。

● 普鲁卡因胺：普鲁卡因胺20mg/min静脉注射，直至心律失常被抑制，发生低血压，QRS增宽＞50%或总量达到最大剂量17mg/kg。适用于WPW综合征合并AF患者，因为它既能阻断房室结，又能阻断房室旁路。避免用于：①应用其他延长QT间期药物的患者；②低钾血症、低镁血症或急性心肌梗死。

● AF中的节律控制旨在使患者恢复窦性心律。

● 对于稳定的患者，这在急诊室中不是必需的，并且最好在医师的监护下进行。

● 主要关注的是颤动是否形成了心房血栓。

● 如果心房颤动已经持续超过48h，可能会发生这种情况。

● 将节律转复为窦性心律可恢复有序的心房收缩能力以避免血栓栓塞。

● 经食管超声心动图可以用来确定是否存在心房内血栓。

● 如果存在血栓或可疑存在血栓，则应进行充分抗凝，而不是尝试将节律转换为窦性心律。除非患者不稳定，应立即尝试电复律，然后进行抗凝。

● 药物复律可以使用以下药物：①胺碘酮；②氟卡尼；③伊布利特；④普罗帕酮。

● 当患者不稳定时采用电复律，如药物复律存在禁忌证，也可将电复律作为备选方法。

● 对于血栓预防，现在使用CHA₂DS₂-VASc评分为心房颤动患者进行危险分层。

宽QRS波心动过速

宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）可能是规则或不规则的（图3-23）。

图3-23 宽QRS波心动过速

常见的宽QRS波心动过速原因：（1）室性心动过速（VT）；（2）合并差异性传导的室上性心动过速。

不规则宽QRS波心动过速的原因：（1）多形性室速和尖端扭转室速；（2）合并差异性传导的AF；（3）合并WPW综合征的AF。

1．室性心动过速

● 根据目前的新加坡NRC指南，两种主要药物选择是胺碘酮和利多卡因。

● 胺碘酮在10min内给予150mg，必要时重复一次，随后给予输注1mg/min持续6h，然后0.5mg/min。最大日剂量为2.2g。

● 利多卡因按1～1.5mg/kg静脉注射给药，如有必要，5～10min后，半剂量重复一次，最高达3mg/kg。

● AHA指南：普鲁卡因胺和索他洛尔也可选择，可能优于利多卡因。

● 普鲁卡因胺每分钟给予20～50mg/min或每5min给予100mg，直至心律失常被抑制。低血压发生时，QRS波群增宽达到50%，普鲁卡因达到最大量17mg/kg。

● 索他洛尔可给药100mg或1.5mg/kg超过5min。

● 对于QT间期延长和心力衰竭的患者应避免使用普鲁卡因胺和索他洛尔。

● 任何时候都不要给予一种以上的抗心律失常药物。

● 如果一种药物复律失败，下一步应该是选择性同步心脏复律。

● 如果患者稳定，可入院由心内科医师进一步治疗。

● 如果患者不稳定，则在紧急情况下进行同步电复律。

● 由于室速可能恶化为心室颤动，故患者应该在具有除颤器和复苏设施的区域进行治疗。

2．室上性心动过速合并差异性传导

● 如果强烈怀疑合并差异性传导的SVT，可以给予腺苷试验。

● 如果不确定或者腺苷不成功，应该按照VT治疗患者。

3．多形性室性心动过速和尖端扭转型室性心动过速

● 多形性VT可根据窦性心律时的QT间期分为QT间期延长或不延长。

● 较基础QT同期延长的，这是尖端扭转型室性心动过速。

● 电解质异常导致QT同期延长（低镁和低钾）。

● 在60～90s给予硫酸镁1～2g，然后输注1～2g/h。

● 心脏病专科医师会诊后考虑超速起搏。

● 延长QT间期的药物应避免使用，如Ⅰ类抗心律失常药（奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因胺）、Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮和索他洛尔）、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药和大环内酯类药物。

● 基础QT间期不延长时，这是多形性VT。

● 胺碘酮可能复律有效。

● 镁和利多卡因可能无效。

● 如果患者不稳定，则使用除颤能量进行非同步电击复律。

● 多形性VT和尖端扭转型VT可以恶化为VF，因此患者应该在具备心电监测、除颤仪、复苏设备的区域治疗。

● 如果心律转复，请重新检查生命体征，并记录12导联心电图。

● 室性快速心律失常常与心肌缺血相关，寻找缺血的证据。

● 进行实验室检查，包括全血细胞计数、尿素、电解质、肌酐和心脏生物标志物。

● 除非SVT的诊断是确定的，否则患者应住在有心电监测条件的病房。

（苏文亭/译，李硕/校）

本文内容节选自《急诊医学精要》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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