最全的前庭康复训练（一次性掌握前庭康复原则与方法众说纷）

眩晕性疾病

是一类多发病、常见病，人群患病率高达4.9%，病因纷繁复杂，涉及多个学科。对于刚接触眩晕疾病很多医生对眩晕的诊治、查体、辅助检查的判读感到非常的棘手，针对零基础小白的疑惑，

医脉通「应“晕”而生」栏目为大家推出特辑——众说纷“晕”，共13节系列课程，由陕西省人民医院陈丽副主任医师，宁波大学医学院附属医院听觉与平衡医学中心姚寿国副主任医师，浙江中医药大学附属嘉兴中医院朱佳浩主治医师，西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科赵铖听力师

分期为大家阐述。希望大家从中获益，共同进步。

第12期内容由浙江中医药大学附属嘉兴中医院朱佳浩主治医师为大家介绍。

往期回顾☟☟☟

第1期丨眩晕基础篇——前庭解剖生理概述（多图）

第2期丨这些基本功你掌握了吗——眩晕问诊与查体

第3期丨眼震视图（VNG）的临床应用第4期丨前庭性偏头痛的诊治策略第5期丨一文梳理：中枢性眩晕的识别与常见后循环梗死的眼动异常第6期丨图文并茂：BPPV的诊断与鉴别诊断要点第7期丨眩晕基本功：视频头脉冲试验与前庭诱发肌源电位相关要点 第8期丨前庭神经炎眼震的诊治要点，你了解多少？第9期丨一文带你秒懂「梅尼埃病」第10期丨眩晕相关的听力学检查，你了解多少？ 第11期丨一文知晓：PPPD的前世今生

团队风采

专家简介

朱佳浩

• 浙江中医药大学附属嘉兴中医院主治医师

• 中国中药协会脑病药物专业委员会眩晕学组青年常委

• 中国医药教育协会眩晕专业委员会青年委员

• 中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会青年委员

如果一个感觉器官埋藏在颅骨中，并且它的作用平时并不能被我们感知到，那它的重要性非常容易被忽视。

——Wilson and Melvill Jones, 1979

引言

前庭康复治疗（vestibular rehabilitation therapy, VRT）是对前庭功能减退患者进行的以训练为主的治疗，旨在提高其前庭觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能。有研究表明，单用前庭康复治疗前庭神经炎与激素相比，远期疗效无明显差异。前庭康复治疗对急、慢性前庭功能障碍的有效性也被越来越多的研究所证实。各级医院均有大量的头晕/眩晕患者，多数以药物治疗为主，开展前庭康复治疗的单位仍为少数，首要的障碍是不知如何开展此项工作。本文主要阐述前庭康复的基本原则，以期对临床工作有所启发。

平衡三联：前庭觉、视觉、本体觉

前庭觉、视觉、本体觉构成了平衡三联，前庭系统通过眼动、脊髓、皮层、自主神经等通路实现动态视觉、平衡与姿势调节、空间定向、自主神经调节等功能，其中最重要的功能是维持动态视敏度与姿势平衡调节。

图1 平衡三联：前庭觉、视觉、本体觉

前庭功能障碍的影响

急性的前庭功能受损后72h内静态代偿逐渐建立，自发眩晕消失，但患者在运动时仍有头晕、姿势不稳、视觉晃动等动态失代偿的症状；慢性、进行性的前庭功能受损（如年老）则会导致更持续的症状，如不平衡感、害怕跌倒、动态视敏度下降、视觉性眩晕等。故对急、慢性前庭功能受损患者均应进行前庭康复治疗，而非单纯应用药物治疗。

前庭康复的发展史

1940年代Cawthorne & Cooksey介绍了一种基于训练的物理疗法来治疗外伤或手术导致的前庭功能损伤——Cawthorne-Cooksey Exercises，部分训练至今仍在沿用。

图2 Cawthorne-Cooksey Exercises

2016年美国物理治疗协会（American Physical Therapy Association, APTA）发布了针对外周前庭功能障碍的前庭康复治疗指南，推荐急性或亚急性的单侧前庭功能障碍、仍有症状的慢性单侧或双侧前庭功能障碍患者均应接受前庭康复治疗（Ⅰ级证据，强烈推荐）。

前庭康复的目标与基本原则

前庭康复的目标为加强凝视稳定性、改善眩晕症状、提高姿势稳定性及提高日常活能力等。前庭康复的机制包括前庭毛细胞的复原、中枢对静态前庭张力的重建、参与前庭功能的适应、前庭功能丧失后的替代及对不适刺激与感官的习服等。

适应是指对前庭眼反射(VOR)或前庭脊髓反射(VSR)增益的重新调节，替代是利用其他的感觉（视觉、本体觉）信息来替代缺失的前庭觉，而习服则是将患者重复暴露于诱发症状的刺激，如快速的变位或头动（位置性眩晕），复杂视觉环境、注视快速运动的物体（视觉性眩晕）等，最终改善眩晕症状。

1. 加强凝视稳定性

重复的错误视觉信号刺激（retina slip）可诱发前庭适应，从而提高VOR增益，应采用不同的头动幅度、频率与方向，训练4-5次/天，20-40min/天，此外视动刺激也可诱发retina slip。

图3

纠正性扫视与平滑跟踪眼动的加强是VOR慢相眼动速度下降的适应与替代，对于可预测的头动，中枢可预先编码眼动（preprogramming），甚至早于头动启动，从而提高VOR增益与视敏度。

图4 Two-Target VOR与记忆扫视训练

2. 提高姿势稳定性

尽可能通过改善前庭功能来恢复姿势平衡，而非对视觉、本体觉的依赖。故首先要评估是单侧还是双侧前庭病变，是否有残存的前庭功能，是否存在其他感觉损害。单侧前庭病变急性期本体觉代偿为主，慢性期视觉代偿为主；双侧前庭病反之。视觉或本体觉过度依赖时，在对其干扰的情况下进行训练。

正常平衡策略：踝策略（主要依赖本体觉），髋策略（主要依赖前庭觉），迈步策略。踝策略用于控制小的、慢的摆动，支持面宽；髋策略是通过髋关节屈伸来调节重心和保持平衡，当踝策略无效时，髋策略被用来控制大的、快的摆动，支持面窄且相对软；迈步策略在踝和髋策略失效时启动，通过向作用力方向快速迈步来维持平衡。前庭功能障碍患者倾向于采用踝策略而非髋策略来维持平衡。

3. 减轻眩晕症状

通过习服（habituation）来改善良性位置性眩晕症状，包括除BPPV外的不明原因的位置性眩晕，根据诱发症状的特定动作来设计训练，中枢充分代偿后位置性眩晕可消失。

图5 针对BPPV的Brandt-Daroff习服训练

4. 提高日常活动能力

除个体化的VRT治疗外，需要调动头、眼、躯干协调完成的活动均可融入到日常活动中，鼓励患者多运动头部；在训练前，可适当放松颈部肌肉。向患者强调康复是长期的过程，建立家庭训练计划、持之以恒是关键。

前庭康复的适应证与主要内容

前庭康复适应证：稳定的前庭功能受损、中枢性或混合性的前庭病变、头外伤导致的前庭症状、功能性的头晕、老年性的头晕与平衡障碍、不明原因的眩晕。前庭康复主要内容：眼动训练、头动训练、姿势平衡训练、替代训练、习服训练。

经验与体会

对急性前庭功能受损患者应重视眩晕停止后的失代偿症状（姿势不稳/失衡、视物晃动/视敏度下降、头动性/位置性眩晕、视觉性眩晕等），尽早进行前庭康复治疗，慢性前庭功能障碍患者更应首选前庭康复治疗。根据患者症状与功能障碍制定个体化的康复治疗方案，循序渐进。同时注意焦虑抑郁、睡眠障碍等共病的处理，重视患者教育，进行充分有效的沟通，提高依从性。

参考文献

1.Han BI, Song HS, Kim JS. Vestibular rehabilitation therapy: review of indications, mechanisms, and key exercises. J Clin Neurol. 2011;7(4):184-196.

2.Whitney SL, Alghwiri AA, Alghadir A. An Overview of Vestibular Rehabilitation. Vol 137. 1st ed. Elsevier B.V.; 2016. doi:10.1016/B978-0-444-63437-5.00013-3

3. Vugt VA Van, Horst HE Van Der, Payne RA, Maarsingh OR. Chronic vertigo : treat with exercise , not drugs. 2017;3727:1-5.

4. Hall CD, Herdman SJ, Whitney SL, et al. Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular Hypofunction: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline: FROM THE AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION NEUROLOGY SECTION. J Neurol Phys Ther. 2016;40(2):124-155.

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