前纵隔胸腺切除（胸腺常见疾病诊断及影像表现）

纵膈胸腺瘤

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胸腺瘤

（一）病理与临床

胸腺瘤（thymoma）是指来源于胸腺上皮细胞的原发肿瘤。前纵隔肿瘤中约50%为胸腺瘤，多见于40～50岁。临床症状主要是重症肌无力。肿瘤多位于前纵隔中部，内可见囊变、出血，偶有钙化。胸腺瘤有侵袭性和非侵袭性之分，侵袭性胸腺瘤突破包膜生长，侵犯纵隔内其他组织，术后易复发，可发生转移。

（二）影像学表现

1.X线表现：胸片见第4～5胸椎平面软组织肿块自纵隔突出，圆或椭圆形，边缘光整。侧位见肿块位于前中纵隔。

2.CT表现：非侵袭性胸腺瘤CT平扫示前纵隔内类圆形软组织肿块，多数密度均匀。增强后均匀强化，囊变的部分呈低密度且无强化表现。侵袭性胸腺瘤肿块常较大，密度不均匀，包膜不完整，周围脂肪组织层消失，侵犯邻近的胸膜、心包膜等结构，并可伴胸腔积液。

3.MRI表现：平扫示肿块与肌肉信号相似，增强后轻度强化。肿块内可有囊变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。侵袭性胸腺瘤包膜不完整，环绕肿块的纵隔脂肪被侵蚀。

非侵袭性胸腺瘤CT图像

a. CT平扫示前上纵膈主动脉弓与胸骨间软组织密度肿块，密度均匀，边缘浅分叶状 b. CT增强示肿块均匀强化，肿块与主动脉弓之间脂肪间隙清晰

侵袭性胸腺瘤CT图像

a. CT平扫示肺动脉与胸骨间肿块，密度尚均匀，形态不规则b. CT增强示肿块不均匀强化，见低密度囊变区域，肿块与肺动脉之间脂肪间隙消失，肺动脉壁模糊。

（三）鉴别诊断

胸内甲状腺：可以是颈部甲状腺肿块长大进入胸腔内，也可以是异位胸内甲状腺病变，位置较高，多近胸廓入口处，较大肿块将气管向对侧推移，肿块随吞咽动作上下移动。CT平扫示肿块密度稍高于胸壁肌肉，常见高密度钙化灶及低密度的囊变或出血灶。增强示肿块实质部分明显持续强化。MRI T1WI、T2WI肿块呈等信号，实质部分明显强化，囊变区域呈明显的T1WI低信号、T2WI高信号改变。

胸内结节性甲状腺肿CT图像

a. CTCT平扫示上纵隔气管两侧甲状腺软组织密度肿块，密度欠均匀，气管受压移位、变形 b. 增强后明显不均匀强化

纵膈淋巴瘤

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淋巴瘤

（一）病理与临床

淋巴瘤（lymphoma）是原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤。纵隔淋巴瘤常位于前、中纵隔，20~30岁以及60~80岁为两个高峰年龄段。临床表现为浅表淋巴结肿大、发热、消瘦、咳嗽、上腔静脉阻塞综合症等。

（二）影像学表现

1.X线表现：胸片示纵隔增宽，呈波浪状，密度均匀。侧位见肿块多位于前纵隔和中纵隔。

2.CT表现：前纵隔、中纵隔多组淋巴结肿大，常融合成块，尤其易累及血管前间隙组、主动脉弓旁、上腔静脉后组为最多见，易包绕上腔静脉等大血管及气管。肿块多呈均匀软组织密度，分叶状。轻到中度强化。放疗后肿块内易出现坏死、囊变、钙化灶。病人多伴有全身其他部位的淋巴结肿大。

3.MRI表现：肿大的淋巴结信号通常均匀，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍高信号。放疗后的纤维化在T2WI呈低信号，残余活动性肿瘤则为较高信号。

（三）鉴别诊断

结节病：表现为双侧肺门、隆突、气管旁淋巴结增大，并常融合呈团块状，但是临床症状轻微，且有自愈倾向。

纵膈畸胎瘤

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畸胎瘤

（一）病理与临床

畸胎瘤（teratoma）是由2～3个胚层的多种组织构成的肿瘤。畸胎瘤分为囊性和实质性两类。囊性畸胎瘤又称为皮样囊肿, 含外胚层及中胚层结构, 囊内为皮脂样液体。实性畸胎瘤组织成份复杂, 含外、中、内三胚层结构。畸胎瘤病理分为：①成熟型畸胎瘤，即良性畸胎瘤，由已分化成熟的组织构成。②未成熟型畸胎瘤，即恶性畸胎瘤，由胚胎发生期的未成熟组织结构构成，多为神经胶质或神经管样结构，常有未分化、有丝分裂增多的恶性病理表现。

本病20～40岁多见，80%为良性，常位于前纵隔中部，肿瘤较大时出现胸痛、咳嗽、胸腔积液、咳出毛发等症状。

（二）影像学表现

1.X线表现：胸片示圆形或椭圆形肿块突出于肺野，边缘清晰；侧位位于前中纵隔。如密度不均匀，发现致密的骨骼影或牙齿影可明确诊断。包壳样钙化可提示肿块为囊状。

2.CT表现：前纵隔内边缘光滑的厚壁囊性肿块，囊壁常有钙化，病灶内密度不均匀，囊内出现脂肪、脂液平面、骨骼、牙齿等为特征性表现。少数病灶以软组织成分为主，形成实性畸胎瘤。如出现周围脂肪层不清、邻近结构受累，则提示恶性畸胎瘤可能。

3.MRI表现：肿瘤内出现脂肪、水、软组织的混杂信号，钙化、骨骼、牙齿等呈低或无信号。

（三）鉴别诊断

胸腺瘤：胸腺瘤和畸胎瘤均为前纵隔的常见肿瘤。囊性畸胎瘤依据肿瘤内的脂肪密度、钙化及骨化等较易诊断。实性畸胎瘤和胸腺瘤的鉴别确实有一定困难。

纵膈神经源性肿瘤

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神经源性肿瘤

（一）病理与临床

神经源性肿瘤是指来源于后纵隔交感神经节、副神经节、末梢神经的肿瘤，是后纵隔最常见的肿瘤。多位于胸椎两侧的椎旁沟内。成人最常见的是神经纤维瘤（neurofibroma）和神经鞘瘤（neurilemmoma），以20~30岁多见，儿童最常见的是神经母细胞瘤（neurobalstoma）。肿瘤压迫邻近器官可导致胸背痛、吞咽困难等症状。

（二）影像学表现

1.X线表现：胸片示后纵隔、胸椎前方或两旁的半圆形影，上下缘与脊柱呈钝角，密度均匀，边缘光整，邻近肋骨皮质受压变薄，椎间孔可扩大。

2.CT表现：平扫示脊柱旁沟内类圆形肿块，如果肿块部分位于椎管内，则呈哑铃状肿块，并见椎间孔扩大。肿块内脂质含量较多，平扫等于或略低于软组织密度，中度强化。部分肿块内有囊变区。肿瘤周围的肋骨、胸椎皮质受压变薄。恶性肿瘤如神经母细胞瘤可伴大量钙化、周围骨质破坏、邻近血管被包绕等征象。

3.MRI表现：脊柱周围实质性肿块，T1WI呈等信号，与肌肉相似，T2WI略高于肌肉，部分信号不均匀，轻至中度强化。

右上纵隔神经鞘瘤CT图像

a. 胸部正位片示右上纵隔脊柱旁圆形软组织密度影。b. CT平扫示右侧后上纵隔脊柱旁圆形软组织密度肿块影，密度均匀，边缘光整。c. CT增强示病灶轻度强化，密度均匀。d. CT增强矢状位重组图示肿块位于后上纵隔，与脊椎关系密切。

右中纵隔神经鞘瘤CT图像

MRI冠状位T1WI图像示胸椎右旁椭圆形病灶，病灶内部呈混杂信号，边缘呈高信号。

（三）鉴别诊断

食管癌：食管癌向腔外生长，也会形成后纵隔肿块。食管钡餐检查可见食管黏膜破坏，管壁僵硬，管腔狭窄。

纵隔脂肪瘤/脂肪肉瘤

概述 纵隔脂肪瘤不常见，为良性间叶性肿瘤。多见于前纵隔及心膈角区，亦可起源于食管、气管、心脏等纵隔内结构。肿瘤常为单侧性，有时可伸展至两侧胸腔，有些可通过胸廓人口达颈部或经肋间隙达前胸壁。 纵隔脂肪肉瘤较为罕见，在全部纵隔恶性肿瘤中所占比例不到1%。 可发生于纵隔的任何部位，但多见于前纵隔，发现时常较大。

病理 脂肪瘤：由成熟脂肪组织外周被以包膜构成 脂肪肉瘤：主要成分为未成熟的和成熟的脂肪细胞，以及纤维组织和黏液性组织。可从高分化、有包膜的肿瘤，到高度侵袭性、无包膜、浸润邻近结构的肿瘤

临床表现 脂肪瘤：可见于任何年龄；临床上常无自觉症状，当瘤体巨大时，可产生压迫症状 脂肪肉瘤：多发生于成年人，儿童少见，男性略多于女性；常有胸痛、呼吸困难等症状

影像表现

X线

脂肪瘤：多位于前纵隔及心膈角区；可见纵隔增宽或纵隔内肿块，边缘光滑，密度均匀且较低；病灶周围气管受压移位不明显。

脂肪肉瘤：多见于前纵隔，肿块常较大；边缘锐利或模糊

CT表现

脂肪瘤：边缘光滑，与周围结构分界清楚，常可见薄且均匀- -致的包膜；增强扫描肿瘤实质无强化，包膜可轻度强化

脂肪肉瘤：密度不均匀，常含除脂肪外的软组织成分；脂肪含量越多，软组织含量越少，肿瘤倾向分化越好；可表现为边缘模糊或向周围浸润性生长。可能见到间隔的钙化和一定程度的强化

MRI表现

脂肪瘤：均匀脂肪信号，T1WI及T2WI均呈高信号，脂肪抑制成像呈低信号

脂肪肉瘤：脂肪组织与软组织混杂信号，边界可不清

鉴别诊断 纵隔脂肪沉积症：见于库欣综合征、使用激素治疗及肥胖患者；为大量正常的脂肪弥漫蓄积在纵隔内，无肿块形态，无包膜结构 胸腺脂肪瘤：肿物内有散在分布的条带状残存胸腺组织 畸胎瘤:含有脂肪、软组织、钙化、骨化及牙齿等多种成分;有时可见到因囊液内的高脂肪含量而出现的特征性的脂肪-液体平面 脂肪疝:大网膜脂肪通过Morgagni孔疝人胸腔引起心膈角区肿块，多位于右侧;CT多平面重建或MRI可显示疝入胸腔的脂肪与腹腔大网膜的关系

胸腺癌

概述 胸腺癌是具有明显细胞异型性的原发恶性胸腺上皮肿瘤，具有高度侵袭性，在WHO (1999) 组织学分类中曾将其归为C型胸腺瘤，但由于胸腺癌缺乏胸腺分化的器官样特征，形态上类似于其他器官相应类型的癌，故在WHO (2004) 组织学分类中取消了C型胸腺瘤这一术语，而将缺乏器官样特征的恶性胸腺上皮性肿瘤(除外生殖细胞肿瘤)均列入胸腺癌。 胸腺神经内分泌肿瘤在WHO (2004) 分类中被归为胸腺癌的一-个亚型 胸腺癌约占所有胸腺上皮肿瘤的15% ~ 20%

病理 包括多个组织学亚型，以鳞癌和神经内分泌癌最为多见 胸腺类癌(thymic carcinoid)是最常见的胸腺神经内分泌癌。绝大多数为不典型类癌，典型类癌极为少见 胸腺癌恶性生物学行为较侵袭性胸腺瘤更明显。易侵犯邻近肺、心包、大血管等结构。常转移至区域淋巴结、骨、肺、肝和脑

临床表现胸腺癌 可见于各年龄段，但最常见于30~ 60岁成人，男性稍多。临床症状常继发于肿瘤对纵隔及周围结构的压迫、侵犯或远处转移；很少伴发重症肌无力或其他各种免疫介导的系统性疾病。预后较差胸腺类癌 发病年龄跨度较大(平均43岁)，多见于男性(男女比例2 ~ 7: 1)。较支气管类癌更具侵袭性，经常转移至区域淋巴结、肾上腺、骨(成骨性转移多见)、肺、肝、脑。很少伴有经典的类癌综合征(< 1%)。约1/3胸腺类癌有功能活性，可引起库欣综合征(33%~40%)或多发内分泌肿瘤综合征(19% ~ 25%)。实验室检查血浆ACTH(促肾上腺皮质激素)及血、尿皮质醇常明显升高。预后差，术后易局部复发或转移

影像表现

胸腺癌影像表现为前纵隔大的肿块，通常边界不清楚，边缘不规则或分叶状，常侵犯并推移邻近结构。常有坏死、出血和(或)囊性变，10% ~ 40%在CT上可见灶状钙化。常侵犯心包、胸膜并出现心包和胸腔积液

胸腺类癌影像表现与常见胸腺上皮肿瘤相仿。当前纵隔肿块伴有库欣综合征时，诊断上应首先考虑为胸腺类癌。MRI上T2WI呈明显呈高信号，可能提示神经内分泌癌的诊断

鉴别诊断 侵袭性胸腺瘤：胸腺癌的侵袭性较侵袭性胸腺瘤更为明显，当出现神经受累(如膈肌麻痹)或淋巴转移、血行转移等征象时，往往提示肿瘤为胸腺癌或其他恶性肿瘤而不是侵袭性胸腺瘤。胸腺鳞癌通常缺乏包膜及瘤内纤维分隔；当肿瘤较大且瘤内缺乏分隔或结节状结构时，则支持胸腺癌而不是侵袭性胸腺瘤的诊断

胸腺增生

概述 胸腺增生可分为真性胸腺增生和淋巴样滤泡性增生 真性胸腺增生：为胸腺的大小和重量增加而组织学结构正常 胸腺淋巴样滤泡性增生：特指胸腺髓质发生淋巴小结样增生

病理 真性胸腺增生为胸腺体积增大，重量增加，而大体形态及组织学结构正常 胸腺淋巴样滤泡性增生，较真性胸腺增生多见，胸腺的大小和重量多在正常范围内，组织学示髓质内淋巴小结样增生，胸腺皮质受压变薄 由于胸腺大小随年龄变化较大，且在退化过程中个体差异也较大，其大小和重量的正常标准难以掌握

临床表现 真性胸腺增生有时可合并甲状腺毒症、Graves 病、肢端肥大症和红细胞发育不良。胸腺反弹(thymicrebound)为真性胸腺增生的一种形式。当人体遭受打击(疾病、化疗等)或肾上腺皮质激素水平增高可使胸腺迅速缩小，随后的数月内重新生长，称为胸腺反弹。多见于儿童及青少年，一些患者反弹生长过度可被误为肿瘤 胸腺淋巴样滤泡性增生见于60% ~ 80%重症肌无力患者，亦可见于许多免疫介导的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、甲状腺毒症及Graves病等。胸腺通常保持正常形态，可为正常大小或弥漫性增大，偶尔可呈局灶性肿块

影像表现 X线表现：可无阳性征象；或见胸腺增大而保持正常的三角形或帆形形态；偶尔也可向两侧纵隔膨出 CT表现：前纵隔脂肪内可完全正常，无或仅有少许条状、结节状软组织密度，或见大小在正常范围内的胸腺呈软组织密度，或见胸腺弥漫增大，保留正常轮廓，有时边缘膨隆，易被误诊为胸腺瘤 MRI表现：信号与正常腺体相似 临床上诊断胸腺增生需在CT图像上测量其大小。一般认为:20岁以下，正常胸腺的最大厚度是1.8cm; 大于20岁者，最大厚度为1.3cm，如在CT图像上测量胸腺，超过以。上标准者，被认为是胸腺增生

鉴别诊断 在重症肌无力患者中，增大的或有局灶性肿块的胸腺既可为滤泡增生也可为胸腺瘤。MRI化学移位成像对鉴别二者有帮助，正常胸腺和胸腺增生因弥漫脂肪浸润而在反相位上呈均匀衰减信号 对于纵隔淋巴瘤患者，在化疗时必须鉴别是胸腺增生还是有肿瘤组织残留。依靠CT或MRI往往难以鉴别，常需借助镓放射性核素扫描，因为镓会被淋巴瘤组织摄取，很少被纤维组织、坏死组织或成人的胸腺摄取，但小儿胸腺的摄取量相对会多些。在临床实践中，更多的是结合治疗过程与系列随诊影像做出判断

胸腺囊肿

食管囊肿

概述 食管囊肿是位于中纵隔的囊性肿物，属于肠源性囊肿的一部分，系先天性胚胎发育过程中的一种畸形，发病率较低。根据囊腔内层所覆的黏膜上皮不同，肠源性囊肿又分几种：覆有食管黏膜上皮者称为食管囊肿，覆有胃黏膜上皮者为胃囊肿，覆有肠黏膜上皮者为肠囊肿。当以上几种黏膜上皮混合存在时则称为混合性肠源性囊肿。在这三种肠源性囊肿中，临床上以食管囊肿最多见。食管囊肿最多见于儿童和20岁左右的年轻人，男性稍多，常合并有身体其他的先天畸形，如食管气管瘘、脊柱畸形等。

临床表现 食管囊肿的临床表现与囊肿的大小及部位有关。巨大的食管囊肿可占据一侧胸腔，压迫或阻塞呼吸道，尤其在胸腔入口和气管分叉部位，可造成明显的呼吸道受压症状。临床上表现有喘息、呼吸困难和反复发作的呼吸道感染。在幼儿严重者可出现极度呼吸困难、发绀，甚至窒息死亡。当囊肿穿破气管或支气管，可继发引起支气管扩张或肺脓肿。食管囊肿的另一种表现为食管受压症状，如吞咽困难、进食不畅、反流、呕吐、胸骨后疼痛、体重减轻，这种情况多见于成人患者。当然小的食管囊肿可没有任何症状，只是在体格检查胸片上，偶然发现纵隔阴影。体格检查多难以发现有价值的体征。

影像

1.X线胸片

胸部平片可见中后纵隔团块影，其边缘光滑，密度较淡，囊肿靠近后纵隔脊柱时，易与神经源性肿瘤或脑脊膜膨出相混淆

2.食管X线钡餐造影检查

体积较小的壁内型食管囊肿在做食管X线钡餐造影检查时，常有较为典型的X线征象：食管前壁的囊肿影像表现为局部食管壁有圆形或卵圆形的充盈缺损，边缘光滑，其上、下缘常呈缓行的斜坡状而非呈锐角，可与食管平滑肌瘤作鉴别诊断；正位食管钡餐造影片上，食管囊肿阴影的边缘比较锐利，其表面覆盖有正常黏膜相或黏膜消失；有时，钡剂经过病变处时有分流征象，也是诊断食管囊肿的依据之一。

3.CT表现

表现为圆形或管状水样密度肿块(图15-16-1)。如囊液蛋白含量高则CT值可较高，位于食管周围或食管壁内，可与食管、气管相粘连，增强后囊壁强化，囊内容物无强化

气管憩室

概述 气管憩室是由气管局部先天性缺陷薄弱处膨出的一种良性病变，气管憩室一般见于气管的后壁，既气管软骨环的缺口处或气管的膜部，憩室常有较狭窄的颈部。病变一般偏于右侧，因气管左后壁与食管紧邻，不易发生。 憩室壁与气管壁结构相仿，可缺乏软骨成分。影像表现 CT表现为气管旁边的不规则或类圆形极低密度影，低密度影与气管腔内气体密度一致，连续薄层扫描可发现低密度影与气管之间有一较细的管道相连，该征象具有特征性。 MSCT可见与气管相连接之囊袋状影。

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