肿瘤临床营养科普类（刘金英教授20肿瘤患者死于营养不良）

作者：赵广娜

根据最新数据显示，2015 年我国肿瘤患者整体5年生存率为40.5%， 是我国居民第一死亡原因。而同期在美国，肿瘤患者5 年生存率为67 %，为什么我国肿瘤患者5年生存率这么低？原因有多方面的，其中轻视营养治疗就是一个重要原因。那么肿瘤与营养到底有哪些关系？如何做好肿瘤患者的营养支持？今天健康界采访了中国医学科学院肿瘤医院营养科副主任刘金英教授。

40%-80%肿瘤患者存在营养不良，20%死于营养不良

刘金英教授向健康界表示，肿瘤患者是营养不良高发人群，40%-80% 存在营养不良，50%-80% 存在恶液质，20% 直接死于营养不良。

那么肿瘤和营养之间到底存在什么关系呢？

刘教授提到，肿瘤是一种代谢性疾病。新陈代谢是我们人体进行的最基本的生命活动，它是人体对物质的摄取、利用、转换、储存以及对这些物质分解产物排出的这样一个过程，所有进入我们人体的物质都要有这么一个新陈代谢的过程。代谢性疾病就是因遗传和环境因素影响导致的营养不足和营养过剩以及某些代谢途径的异常所导致的与代谢相关的疾病。

而肿瘤就属于代谢性疾病，属于癌细胞能量代谢异常和代谢癌细胞微环境的改变，所以可以认为营养物质在体内的代谢异常与肿瘤的发生有一定的关系。

在刘金英教授看来，肿瘤和营养存在着两方面的关系：

一个是营养不良的人群更容易发生肿瘤，比如说过分消瘦（营养不足）、过度肥胖（营养过剩）的人群都更容易发生肿瘤，其机制涉及免疫失衡、代谢紊乱等多个方面；

二是肿瘤患者更容易发生营养不良的状况，肿瘤导致的营养不良表现为体重下降、肌肉减少。之所以肿瘤患者更容易发生营养不良，刘教授解释道，肿瘤细胞的增殖能力很强，会夺取和消耗大部分机体正常代谢所需要的营养物质；另外肿瘤释放的一些代谢产物引起恶心、呕吐、厌食等，能量摄入及利用率显著降低，从而引起营养不良。

营养不良的后果体重丢失、肌肉减少和生存期缩短

营养不良最直接的表现和后果就是体重丢失，刘教授提到，这是因为肿瘤会消耗正常细胞的营养来维持自己的生存，导致机体代谢发生改变，进一步影响正常细胞营养吸收和利用，从而造成体重丢失，这就是为什么很多肿瘤病人都会有消瘦的表现，甚至出现皮包骨的现象。

营养不良的另一个直接后果是肌肉减少、肌力下降，肌肉减少会增加跌倒、骨折风险，还会增加抗肿瘤治疗并发症的风险，以及升高放化疗毒副反应等。

在这里刘金英教授提到一个概念，叫恶液质，这个词来源于希腊语的”kakos“和“hex-is，字面意思是“恶劣的状况”。Fearonk教授2011年在国际共识中提出，肿瘤恶液质是以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征。

该定义指出了恶液质的3个重要的特点：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。骨骼肌质量丢失是恶液质的核心表现，其外在表现是体重丢失及乏力。

刘教授提到，在没有节食的情况下，在过去连续6个月内比稳定体重下降5-10%，或者一个月内比稳定体重下降超过5%，就要警惕恶液质难治期，如果不给予营养治疗，患者状况将不可逆地继续恶化，直至死亡。

可见充足合理的营养支持应该成为肿瘤的基本治疗措施。通过充足的营养摄入，使机体细胞发挥正常功能， 尤其是免疫功能活跃，同时在抗肿瘤治疗的配合下，就能控制肿瘤的侵犯，同时不会使自己受到损伤。

如果少吃饭，癌细胞会饿死吗？

有些肿瘤患者在认识上存在一定的误区，认为不吃饭，少吃饭能把肿瘤饿死，刘教授向健康界表示，这种看法非常不科学，你饿不死肿瘤就把你自己饿死了，外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取所需的营养物质壮大繁殖，如果你提供足够的营养物质，肿瘤细胞扔基本按照其生物学特征进行繁殖，也就是说你吃不吃饭，肿瘤细胞一样会壮大繁殖，目前还没有临床证据表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快。所以刘教授建议肿瘤患者一定要注意营养的摄入。根据肿瘤细胞的代谢特点，建议限制精制糖的摄入。

如何判断肿瘤患者是否营养不良

关于如何判断肿瘤患者是否有营养不良的状况时，刘金英教授提到，临床中，针对肿瘤患者的营养风险筛查，目前常用的筛查工具为营养风险筛查 2002(NRS 2002)。NRS 2002总评分计算方法为3项评分相加：营养受损状况（体重及饮食摄入量变化） 疾病严重程度 年龄。NRS 2002是判断患者是否有营养风险的工具，以决定是否需要进行详细的营养评估。

经过营养风险筛查后，对于有营养风险的患者，需要进行进一步的营养评估。患者主观整体营养评分量表(PG-SGA)是最常用的量表评估法，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，总体评估包括定性评估和定量评估。科学的营养评估为营养支持方案提供依据。

肿瘤患者如何注意自身的营养状况呢？对此，刘金英教授提出两点建议：第一，饮食和体重。进食量影响体重（当然还有其他因素），对患者而言，一般情况下体重能够直观反映身体的营养状况（没有肝肾疾病）。肿瘤患者在家应关注食量的变化，如果饮食有减少、体重有下降。患者及家属就应该警惕，找原因并注意加强营养支持。第二，身体体质指数（BMI）。BMI=体重(单位：公斤)÷身高的平方(单位：米)，理想BMI值在18.5-23.9之间，肿瘤患者尤其是治疗期间最好维持在22-25之间较为理想，加强锻炼增加身体肌肉的含量。

肿瘤营养治疗不仅仅是“吃好、喝好”

刘教授向健康界表示，肿瘤患者出现营养不良的状况时，一定要积极采取措施治疗，在2015年中国抗癌协会营养与支持治疗委员会专门推出了《营养不良的五阶梯治疗》。营养治疗的这五个阶梯既相对独立又相互连续。当相关治疗持续3-5天仍不能满足患者目标能量需求的60% 时，应该选择下一阶梯的治疗原则。

第一阶梯：饮食 营养教育( 包括营养咨询、饮食指导及饮食调整)

这个阶段的治疗时所有营养不良患者首选的治疗方法，也是最基础最实用和有效的方法。刘教授提到，一般轻度营养不良患者通过这个阶梯的治疗就能完全治愈。

其实这个阶段的营养治疗就是鼓励患者均衡营养、平衡膳食。关于这点，刘教授强调道：“饮食平衡很重要，比如可以减少半两主食，增加一个鸡蛋。两者热量相近，这样就在总能量不变的情况下，增加了优质蛋白的摄入。如果是缺铁性贫血应选择红肉如牛肉、羊肉、各种肝类等含铁质丰富；蔬菜水果富含丰富的维生素C，可以帮助铁质的利用，含维生素C较高的水果有：猕猴桃、柑橘等；水果在餐后半小时至1小时内进食比较有利铁质的吸收利用。”

另外，刘教授还建议肿瘤患者保证优质蛋白的基础上，饮食上荤素搭配，增加食物多样化，避免单一。每天至少一斤的蔬菜摄入，包含深色蔬菜、十字花科蔬菜（花椰菜、甘蓝类等），水果要适量，每天五两左右即可。另外，油脂提供必需脂肪酸，每天摄入30g左右（3茶匙）也可选择一些多脂鱼（鲑鱼、金枪鱼、三文鱼等）。

第二阶梯：饮食 口服营养补充（ONS）

刘教授提到，当第一阶段通过膳食营养无法满足机体需要时，就要选择“口服营养补充”。即以经口摄入特殊医学用途（配方）食品，补充日常饮食的不足。研究证实，口服营养补充可以缩短住院时间、节约医疗费用、减少30天再次入院风险。

第三阶梯：全肠内营养（TEN）

刘教授提到，这个阶段是特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。在饮食 口服营养补充不能满足目标需要量，或者一些完全不能饮食的条件下，如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，完全肠内营养是理想选择。

第四阶梯：部分肠内营养（PEN） 部分肠外营养（PPN）

这是围手术期患者最现实的选择。在完全肠内营养不能满足目标需要量的条件下，应该选择部分肠内营养 部分肠外营养，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的部分肠外营养或补充性肠外营养就显得特别重要。

第五阶梯：完全肠外营养支持（TPN）

所谓肠外营养，就是人们通俗讲的“静脉吊进去”。在肠道完全不能使用的情况下，完全肠外营养是维持患者生存的唯一营养来源，成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。目前，从肠外营养的路径、管道、制剂、配方、实施及护理等都有较完备的理念、技术及产品。

饮食营养治疗是抗肿瘤治疗的重要组成部分，但是对于没有营养不良的患者，刘教授提到这种人就没有必要营养治疗，但是一定要保证均衡膳食，平衡膳食，也就是按照营养治疗的第一阶段去做，肿瘤患者从确诊那一天起就要注意营养均衡，保证营养供给，只有这样才能提高治疗的耐受性和改善生活质量，对远期生存有所获益。

【专家简介】

刘金英 中国医学科学院肿瘤医院营养科副主任、副主任营养师

中国营养学会社区营养与健康管理分会委员

世界中医药学会联合会肿瘤康复专业委员会常务理事

中国医药教育协会营养医学学专业委员会委员

中国老年保健学会膳食指导专业委员会副主任委员

北京食品协会理事

中国烹饪协会关心下一代营养膳食指导委员会委员

中国网 健康频道专家顾问委员

中华医学会全国医生培训特聘讲师

北京营养师协会营养师临床培训带教老师

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