冠心病心功能不全分级标准（绿宝书冠心病）

一 冠心病与超声心动图

目前超声心动图的分辨率还不能够对冠脉狭窄程度给出准确判定，这方面的诊断有赖于冠脉造影、心脏CTA和血管内超声检查。而对于川崎病、冠脉畸形、冠状静脉窦等病变，超声心动图检查有一定参考价值。

此外，超声心动图检查对于冠心病引起的室壁运动障碍、室壁瘤、乳头肌断裂、室间隔穿孔、心腔附壁血栓、心功能改变的判断有重要参考价值，也是临床医生关注的重点。

正常心肌在收缩期向心运动、舒张期向外运动。当心室某区段供血不足，可引起不同程度的运动渐弱、运动消失和矛盾运动。2000年美国超声心动图协会推荐采用左室壁16分法观察心肌运动。这种分法最符合临床特点、心肌血供分布，也和心电图心肌缺血定位相互呼应。

采用这种分法，左室分为前室间隔、后室间隔、左室前壁、左室侧壁、左室后壁、左室下壁这六部分，在左室短轴的二尖瓣切面、腱索乳头肌切面和心尖切面切成3部分18段。因为心尖切面前后间隔融合为一段，且下壁消失，减去两段，故一共是十六段（图1）。

图1. 左室壁16分法解剖示意图。

心肌梗死时，相应室壁节段性运动消失或明显减弱，正常心肌表现出代偿性运动增强，收缩增厚，幅度增加。心梗后室壁瘤形成可以发生于任何节段，多见于左室前壁和心尖部。其超声特点是局部变薄，局限性膨出，该处运动渐弱或呈反常运动。

心梗后如果出现二尖瓣收缩期不能闭合到二尖瓣环水平线上，呈“帐篷样”拱起或伸入左房呈“挥鞭样”改变，伴有彩色多普勒蓝色反流信号，要考虑乳头肌功能不全或腱索断裂。如室间隔回声失落、连续性中断伴有彩色多普勒湍流信号，要考虑出现室间隔穿孔。

二 心包积液与超声心动图

在心包脏层和壁层之间，有10~20 ml液体起润滑作用。心包积液时，心包脏层和壁层分开，心包腔被液体充填。大量心包积液影响心脏的舒张和收缩，可致心包填塞。在我国，结核性心包炎是心包积液的最常见原因。化脓性心包炎、尿毒症、急性心肌梗死、系统性红斑狼疮、肿瘤也可引起心包积液。超声心动图是诊断心包积液的首选方法，其主要观察切面见图2。

图2. 心包积液在主要诊断切面示意图。

胸骨旁左室长轴切面可显示左室后壁后方、右室前壁前方的无回声暗区，其中左室后壁后方因位置较低，少量心包积液常在此首先被发现。随积液量增多，向下达心尖部。

心尖四腔切面可显示左室外侧壁、心尖部、右室外侧壁、左右房室环处的心包腔有积液回声。

胸骨旁左室短轴主动脉根部切面可显示右室前壁、肺动脉外侧心包腔内的液性暗区。

至于心包积液的定量，100 ml以内的心包积液为少量积液，液性暗区最大宽度一般小于10 mm；积液100~500 ml为中量心包积液，液性暗区宽度小于20 mm；积液大于500 ml为大量心包积液，液性暗区宽度大于20 mm。

三 主动脉夹层与超声心动图

各种病因导致主动脉中膜的弹力纤维病变，内膜出现裂口，血液流入，将中膜与内膜分隔，形成夹层动脉瘤，累及升主动脉和降主动脉。大多数患者有高血压史，青壮年发病往往继发于马凡氏综合症。当主动脉夹层累及主动脉瓣根部时，产生主动脉瓣关闭不全、左心室扩大，如破入心包腔时，可引起心包填塞。

1. 二维超声心动图

主动脉内径增宽、剥脱的内膜将主动脉分为真腔和假腔，真腔多狭小，假腔一般较大。Debekey I 型夹层起始于升主动脉并延伸到降主动脉，Debekey II型夹层局限于升主动脉，Debekey III型夹层起始于降主动脉，并向远心端延伸。

2. 多普勒超声心动图

夹层累及主动脉瓣时，引起主动脉瓣反流信号。多普勒超声在真腔与假腔内显示的血流信号，方向相反，血流信号亦不同，真腔内流速快，假腔内血流缓慢。彩色多普勒血流显像显示升主动脉真腔内为明亮的红色血流，假腔内为暗淡的蓝色血流。

四 肺动脉高压与超声心动图

肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特征的疾病，其发病率、致残率、死亡率都很高，也一直是近年来临床研究的热点。2009年ACC/AHA和ESC相继发表肺动脉高压专家共识、肺动脉高压指南，对2003年威尼斯会议的临床分型、诊断标准和治疗方案做出修正。

2015年ESC再次公布肺动脉高压指南，超声心动图是肺动脉高压的重要无创性检查、治疗随访、预后评估的手段，但肺动脉高压的确诊、血管反应性试验和肺毛细血管楔压测量有赖于心导管检查。

超声心动图测定肺动脉压常用间接方法。通过多普勒超声测定三尖瓣口血流最大反流速度，计算三尖瓣跨瓣压，再加上右房压，计算出肺动脉压力。三尖瓣口反流压差的计算方法和右室心导管测量法之间有很强的相关性。

但需要注意的是，无论是间接测量法，还是直接测量法，超声心动图目前尚不能准确评估肺动脉压，同时也无法准确评估肺毛细血管楔压，故在肺动脉高压的早期诊断、亚型分类和血管反应性试验评估上有一定局限性，尚有赖于心导管检查。

1. 二维超声心动图

显示右房扩大，右室肥厚。

2. 频谱多普勒超声心动图

2015年ESC肺动脉高压指南已不提倡将肺动脉收缩压作为诊断和分层标准，但由于该指标比较直观、简便，临床实践中仍在沿用。肺动脉高压的超声诊断标准为肺动脉收缩压>40 mmHg，较导管法测得的收缩压高10 mmHg。

按超声测得的肺动脉收缩压将肺动脉高压分级，30~50 mmHg属轻度，50~70 mmHg属中度，>70 mmHg属重度；按肺动脉平均压分级，25~35 mmHg属轻度，36~45 mmHg属中度，>45 mmHg属重度。

3. 彩色多普勒血流显像（CDFI）

收缩期经三尖瓣口至右心房以蓝色为主的反流。

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