尿蛋白高血检肾功能会有什么异常（肾功能却很正常）
2019年即将过去了，不知道今年你们所在单位是否已经或准备进行员工体检了呢。每到体检时，多多少少都会有些人被查出问题了。在肾内科最常见的就是体检时发现蛋白尿。这不，这周肾内科又接收一位54岁因为体检发现大量蛋白尿收住入院的患者。
医生
患者很惊讶的问到尿蛋白这么高，但肾功能却是正常，这到底是什么病？
医生给予的回答是目前考虑肾病综合征，且有可能是膜性肾病。什么是肾病综合征，膜性肾病和肾病综合征是什么关系。今天就来为大家进行讲解。
肾病综合征
肾病综合征（NS）其实是指肾小球损伤的一组临床表现相似的综合征，主要体现为“三高一低”。高尿蛋白[成人尿蛋白＞3.5g/d，儿童＞50mg/（kg•d）]：肾小球滤过膜对血浆白蛋白通透性增加，导致大量蛋白尿。
低蛋白血症（＜30g/L）：尿中蛋白丢失，肝脏白蛋白合成减少及体内白蛋白分布异常，分解代谢增加。
高度水肿：大量蛋白尿的出现，使血浆白蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压下降，血管内水及电解质外渗到组织间隙中，同时继发性有效循环血量减少，发射性的引起交感神经兴奋，肾素—血管紧张素—醛固酮（我的前两篇文章均有提到这个系统）及抗利尿激素等分泌增加，促使肾脏对水钠重吸收，引起水肿。
高脂血症：在低蛋白血症时，总胆固醇、游离胆固醇、胆固醇酯均升高，甘油三酯在病变严重时才升高。这是因为低蛋白血症及血浆胶体渗透压低，刺激肝脏脂蛋白合成增加。
除了“三高一低”之外，还可体现为血尿、高血压、肾功能减退、高凝状态及细胞免疫缺陷。
肾病综合征上述的生理机制也是引起肾病综合征并发症的原因，从中我们可以得知肾病综合征相关的并发症有哪些：（1）感染：最常见及引起死亡的最主要原因，除因肾病综合征存在细胞免疫缺陷而出现感染外，肾病综合征应用的糖皮质激素、免疫抑制剂均可导致或加重感染。
（2）高凝状态及血栓栓塞：高凝状态是因为肝脏何种凝血因子和纤维蛋白原增加，抗凝血酶活性却在降低，同时高脂血症会加重内皮细胞损伤，激活血小板，导致高凝状态。动、静脉均可发生血栓栓塞，其中肾静脉最多见。血栓形成后多为亚临床型（指疾病过程中不仅有机体损害，发生 紊乱的病例表现，而且还有防御、适应、代偿生理性反应，又称之为"无症状疾病"），甚至无症状，但部分患者可出现严重的蛋白尿、血尿甚至肾衰竭。
（3）急性肾损伤：可由疾病本身引起，如①严重的肾间质水肿②双侧肾静脉血栓形成③肾小球严重增生性病变等；也可由治疗不当引起，如①低血容量是不恰当的使用大量利尿药②药物引起的肾小管间质病变等。
（4）脂代谢紊乱：肝脏合成脂蛋白增加和分解代谢障碍所致。
肾
肾病综合征可分为原发性和继发性引起继发性肾病综合征的原因有糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、肝炎病毒相关性肾炎，肾淀粉样变，药物或毒物损伤等疾病。在排除继发因素后，即为原发性肾病综合征。
肾病综合征的一般检查有①24小时尿蛋白，了解尿蛋白情况；
②血液生化检查，通过白蛋白测定了解体内白蛋白具体情况；
③血脂，了解血脂情况；
④肾功能，了解肾脏功能情况；
⑤肾脏B超，了解肾脏大小、形态和内部结构；
⑥肾脏ECT，了解肾小球滤过率，明确肾脏的损伤程度；
⑦肾脏病理，通过肾穿刺活检，将病理结果进行分类。
常见的病理类型有：
儿童：原发性的微小病变型肾病，继发性的过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎。
青少年：原发性的系膜增生性肾小球肾炎、微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎，继发性的病理类型与儿童一样。
中老年：原发性的膜性肾病，继发性的糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾炎、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病。
我们开头提到的54岁因蛋白尿入院的患者，医生之所以一开始告知他极有可能是膜性肾病的原因现在就清楚了吧，54岁中年人，再无其他基础疾病的情况下，膜性肾病的可能性是最大的。后来这位患者的病理结果也验证了医生的怀疑，确实为膜性肾病。
那么膜性肾病如何治疗呢，其他类型的肾病综合征也是一样的治疗方案吗？首先来看看综合性治疗（一）一般治疗（1）休息 情况严重的患者应卧床休息为主。
（2）饮食 严重低蛋白血症时，蛋白摄入量为0.8-1g（kg•d），热量需要126-146Kj/（kg•d），水肿时应低盐饮食（＜3g/d）。
（1）利尿消肿：适当限水限钠，必要时使用利尿剂，常用药物有氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米、螺内酯等，使用利尿剂是需要注意电解质和肾功能变化，口服利尿剂应避免夜间服用，因为晚上服用利尿剂会导致夜尿增多。低蛋白血症或血容量不足的患者，单纯使用利尿剂效果不佳，应针对低蛋白和血容量不足进行纠正，补充白蛋白、血浆或右旋糖酐40。如果严重水肿、利尿剂效果不佳，可能需要使用透析器进行单纯超滤脱水。
患者入院期间是由医护人员检查水肿缓解情况，那在家里如何检测呢。体重，即使在医院，对于能起身的患者都应鼓励进行体重的检测，每天早晨，穿着一样的衣服测量体重，每日减重0.5-1kg为佳，若3天内体重增加超过2kg说明目前的利尿效果不佳，需要调整。水肿最先出现在眼睑、眶下软组织、胫骨千、踝部皮下组织，指压后可出现组织凹陷。
（2）减少尿蛋白：肾病综合征患者，应用ACEI（普利类，常见卡托普利、依那普利、福辛普利等）或ARB（沙坦类，常见氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等）药物，可减轻肾小球高滤过状态，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。需要注意这两类药物在血肌酐增幅＞50%或＞265μmol/L（3 mg/dl）时应停用。
（三）激素和免疫抑制剂的应用（1）糖皮质激素使用期间，应起始足量、缓慢减量、保证疗程。常见的糖皮质激素有泼尼松、地塞米松等，肝功能异常者选用泼尼松龙或甲泼尼龙。，人体正常激素分泌周期是上午8时左右最旺盛，选择这个时间段服用糖皮质激素，可减少药物副作用，故糖皮质激素应在早晨7-8时之间顿服，且为餐后服用。
（2）免疫抑制剂，当激素无效，或激素依赖，或复发的难治性肾病综合征，需要加用细胞毒性药物或免疫抑制剂。常见的药物有环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司等。免疫抑制剂的不良反应众多，最特别就是会有骨髓移植，所以接受长期治疗的患者，一定要按照医生的要求规范服药，定时复查。
（1）感染，一旦发生感染，应及时应用有效的抗生素，必要时停用免疫抑制剂，或激素减量。
（2）血栓及栓塞，对于有血栓及栓塞高危的患者，可给予低分子肝素或华法林治疗，监测凝血指标，对于肾病综合征的患者，活化部分凝血活酶时间（APTT）达2-3倍，国际标准化比率（INR）在无血栓形成前控制在1.8-2，已有血栓则控制在2-3。
（3）急性肾衰竭，常需要透析治疗。
（4）脂质代谢紊乱，少使用富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物，根据情况使用降血脂药物，常见的有辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等。需要注意的是如果是微小病变型肾病，不推荐使用降脂药。
（1）对于成人微小病变型肾病，首选糖皮质激素。反复复发或激素依赖型则需要增加免疫抑制剂。
（2）局灶性节段性肾小球硬化，在出现肾病综合征时才需要使用激素和免疫抑制剂。
（3）膜性肾病根据蛋白尿和肾功能会分为低、中和高危。低危患者使用ACEI或ARB治疗一段时间，部分患者可出现自发缓解；中危患者除使用ACEI或ARB外，应加用糖皮质激素和免疫抑制剂。高危患者因肾功异常，应用激素加免疫抑制剂，高危患者会存在无法继续使用ACEI或ARB的情况，这是需要停用这两类药物，避免加重肾脏损伤。
蛋白尿完全缓解及肾功能稳定，是肾病综合征预后良好的重要指标。在临床上肾病综合征易缓解、难治愈，且容易复发，用药疗程长，药物不良反应发生率高，希望我的这篇科普能让大家对肾病综合征和其治疗方案有个初步的认识，再加上积极主动的配合医生的治疗，及时为这辆因疾病而加速驶向终点的生命之车踩上刹车，虽不能完全踩停（踩停了可就是长生不老了），但能减慢车速，让我们能有更多的时间来感受祖国的繁荣昌盛。
本文仅用于科普，非医疗建议。
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