女子被自己的宠物狗咬了发疯（杭州萧山疑被狗伤女孩到底是不是狂犬病）

首先声明，笔者并非要隔空作出是否是狂犬病的诊断，而是为了进一步普及狂犬病相关的科学知识。

浙江疑似狂犬病女孩出现脑死亡？

日前，媒体报道，网络间流传的一份“内部”文件显示浙江萧山一名初二女生罹患狂犬病，已经进入脑死亡状态。

而诊断的主要依据是：

• 女孩曾于7月份被自家养的一条小狗咬伤，当时没有告知家长，也没有就诊和注射狂犬病病毒疫苗。到9月份，女孩弟弟被同一条狗咬伤，当时注射了疫苗，弟弟至今安然无恙。女孩是在弟弟被咬伤后才告知家长自己也曾经被咬伤。而这条咬人的狗直到女孩发病的11月8日之后几天才被丢弃，一直是健康的；
• 11月19日，华大基因高通量基因测序检测报告在女孩唾液中检测到狂犬病病毒核酸阳性。

并非狂犬病？

女孩父亲在接受媒体采访时，在澄清家庭不存在因为重男轻女而没有给女孩打疫苗（此乃一些自媒体人的恶意揣测）之外，否认医院已经确诊狂犬病，更没有被告知女孩已经处于脑死亡状态。

而且强调，女孩并没有诸如恐水等狂犬病的典型症状，也不支持狂犬病的诊断。

违背狂犬病的“十日观察法”？

女孩父亲同时表示，有人告诉他们家，狗如果有狂犬病而且发作，按照十日观察法，十天之内，狗肯定会病死。

而咬伤女儿的狗到发病之后已经过去4个月，到被丢弃前一直是健康的。

女孩的情况显然“违背了十日观察法”的基本原理，这一点也不支持狂犬病的诊断。

在狂犬病方面具有相当权威性的武汉生物所的博导严家新就持此观点，并在其科学网的博客上发表了题为“关于杭州女孩狂犬病脑死亡疑似病例的讨论”的文章进行了论证。

他的观点非常明确：

整个事件其实可能根本与狂犬病无关。

并列举了3条根据：

怀疑此病例不是狂犬病的最重要的依据可举出3条：

1. 狂犬病毒的来源：此病例违背了狂犬病的十日观察法的原理。

2. 狂犬病的诊断，此病例的确诊证据尚不充分。

3. 狂犬病的预后：狂犬病发病后通常在半月内死亡，从无引起脑死亡并长期成活的先例。

他甚至调侃说“如果有关，则由相关专业人员调查落实后，该病例将是可改写WHO相关文件和国际上有关狂犬病的专著和教科书内容的重大发现。”

健康犬也能携带和传播狂犬病病毒？

那么，如何来解释“女孩的狂犬病”违反十日观察法这一状况呢？

记者采访的一些医学界人士对此做出了解释。

中国医科大学航空总医院急诊科主任尹吉东解释说：“可能是因为这只狗的唾液中携带病毒，而狗本身没有发病的表现。虽无症状，但它依然有传染性。”

而首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科副主任医师李侗曾则认为：“猫狗唾液有病毒但无症状的情况是可能存在，但它们在这种情况下存活好几个月的可能性很小。”

在不违背十日观察法的考量下，“有一种可能是，伤及姜某和其弟弟的不是同一只狗。”李侗曾进一步解释说。

此前，河南省传染病医院的某专家也曾持相同观点，称“10%的健康犬携带狂犬病病毒”。

同一种“狂犬病”专家和医生们的看法为什么会如此不同，到底应该怎么看待这个事件呢？

女孩到底是不是狂犬病？

目前来说，狂犬病在发作之前，即在潜伏期没有任何检查可以帮助提前检出体内存在的病毒而确定诊断。

只有在疾病发作后，有可能从脑脊液或唾液中检测到病毒核酸而获得诊断。

并且，发作早期检测阳性率往往偏低，后期阳性率可能更高。

此时，即使获得诊断也失去了治愈的时机，这也是狂犬病病死率为100%的原因（极少数存活病例是有毒力较低的蝙蝠传播的病毒感染所致）。

尽管几乎所有（约99%）的人类狂犬病是由皮肤黏膜伤口接触到含有病毒的狗的唾液传染的（主要是咬伤，或舔舐有伤口的皮肤）。

但是，狗咬伤史并不是狂犬病诊断的必要条件，约有三分之一的狂犬病根本找不到被狗咬伤或病毒暴露的历史。

狂犬病的最终诊断往往是依赖死亡后尸检在脑内发现大量狂犬病病毒颗粒而确定。

早前，主要确定手段是酶联免疫吸附法检测到狂犬病抗原阳性（假阳性率高）；现在，主要手段是高通量测序检测病毒核酸。

我们知道，被称为下一代测序技术的高通量测序技术准确性和可靠性非常高，几乎不受人为操作的干扰。

具体到本病例，如果疾控部门简报中所称的华大基因高通量测序检测到女孩唾液中检测到狂犬病毒核酸的报告是真实的，狂犬病的临床诊断就成立。

至于，女孩父亲认为，女孩的症状不典型，因而不支持狂犬病的说法也是片面的。

因为，狂犬病的症状体征也是多样的，并不是每一个病例都必须出现典型症状。

如何解释严家新“整个事件其实可能根本与狂犬病无关”的看法？

这其实不难。

因为，如上所述，约有三分之一的狂犬病根本找不到被狗咬伤或病毒暴露的历史。

病毒暴露史根本就不是狂犬病诊断的必要条件。

就是说，只要能从患者唾液或脑内找到病毒（核酸，抗体检测容易出现假阳性），就可以确诊，不管有没有病毒暴露历史。

而严家新“整个事件其实可能根本与狂犬病无关”的说法是建立在狂犬病必须有狗咬伤的历史基础上；

而且，必须绝对保证女孩除了7月份那一次以外，绝对没有第二次接触到病毒的机会。

在这种条件下，由于足够的科学证据证明健康狗不会携带和传播狂犬病病毒（这是所谓十日观察法建立的基本科学原理）；而在7月份伤及女孩的狗到11月8日被丢弃前仍然是健康的，7月份的那次暴露没有传染的可能。

只有同时满足以上条件，严家新的说法才能成立。

也就是说，他并不了解病毒暴露史并非狂犬病确诊的必要条件这一知识点。

健康犬不会携带和传播狂犬病病毒

健康犬会携带和传播狂犬病病毒，是国内很多医生的一种根深蒂固的错误认识，此前笔者已经专门进行了讨论，不再赘述。

以一个经典病例为例

上述专家、医生和女孩家长之所以在女孩诊断问题表达了一些错误观点，主要在于一些基础知识认识上存在缺陷。

这包括，狂犬病发作必须有明确的狗咬伤的病毒暴露史；健康犬也会携带和传播病毒；狂犬病的症状都如出一辙的典型。

下面，我们就举一个没有明确病毒暴露历史，症状不典型，潜伏期难以确定的病例加以印证。

1992年，澳大利亚医学杂志上报道了一个狂犬病病例，也是澳大利亚历史上第二例狂犬病病例。

这是一位10岁越南移民女孩，于1990年11月因为左肩臂部和胸部疼痛30小时在急诊室就诊。

女该没有外伤史，疼痛逐渐加重，在家先后服用扑热息痛和越南传统草药都无效。

医生没有发现明显问题在开具另一种止疼药萘普生后让她回家。

18小时后，女孩再次被救护车拉到急诊室，表现为明显的躁狂状态；女孩描述整个身体间歇性出现持续几秒钟的痉挛性疼痛，但左肩区域更明显。

女孩同时抱怨呼吸困难，鼻塞和喉咙堵塞——实际上仍是呼吸困难的表现。

随后，那还开始抱怨周身出现一些难以解释的不舒服。

体检发现，体温为38.7°C，脉搏每分钟148次，呼吸每分钟4l次（加倍），手掌大量出汗。

女孩上胸和颈部出现大量皮下气肿（空气从肺跑到了皮肤下）。

瞳孔扩大，但对光有反应。

动作不协调，走路蹒跚。

胸部X线拍片显示皮下气肿。

其他化验检查出现系列非特异性（没有特定意义）的异常。

入院后，病情明显恶化，开始对周围事物失去反应。

体温升至40°C，脉搏达到170，血压升到200/100 mmHg。

胸部CT扫描显示纵隔气肿（气体进入胸腔中间的纵膈）。

胃镜检查显示胃食管粘膜有出血和肿胀（萧山女孩也出现呕吐咖啡色的血）。

其他检查显示存在缺氧性脑病，从而转入ICU病房。

此后，出现了明显的角弓反张（整个身体肌肉痉挛呈现像一张弓一样）。

此后，脉搏，血压等生命体征出现不稳定。

此时，脑CT和磁共振仍没有发现明显异常。

此后的5天中，女孩一直处在易激惹状态（有点刺激就明显反应），出现用越南语的疯狂尖叫。

再后，病情进一步恶化，陷入昏迷状态。

直到入院二十天后，多普勒血流研究显示大脑中动脉没有了血流信号，血管造影没有显示颅底血管————证明已经脑死亡，而撤除呼吸机，宣告死亡。

最后，尸检中发现广泛严重的脑内炎症，使用酶联免疫吸附法在多个脑区域发现狂犬病病毒抗原或抗体阳性颗粒。

最终，经过第三方实验室使用PCR方法在脑内检测到大量狂犬病RNA杨颖颗粒而最后确诊狂犬病。

经过基因分析，女孩感染的狂犬病病毒具有流行于东南亚地区病毒的遗传特征。

病史上，女孩已经在澳大利亚居住5年，没有外出旅游史。

由于澳大利亚是狂犬病非疫区，期间不可能暴露于病毒。

而移民澳大利亚前的2年内，一家人曾在香港居住在一个不饲养动物的大院里，也没有接触狗的历史。

这意味着，女孩的狂犬病病毒是在到达香港之前感染的，潜伏期至少有6年以上。

但是，2008年对保存的脑样本进行的复检发现，病毒RNA也带有在香港地区流行的狂犬病病毒的遗传特征，因而病毒也可能是在香港居留期间感染的。

总之，女孩的狂犬病在生前没有获得诊断，是通过死后尸检从脑内检测到病毒核酸阳性确定的；

女孩的始发症状是左侧肩臂和胸部疼痛，并率先出现肺和胸膜破裂的气胸和皮下气肿。其他症状也不是那么典型，没有出现明显恐水，畏光和怕声音等；

关键是，女孩始终没有发现被狗咬伤，甚至接触狗的病毒暴露史；

发病后（从疼痛开始出现算起）在接受ICU治疗的情况下存活了超过22天——说狂犬病发作后活不过7天，10天内必死，是指在不接受生命支持治疗的自然状态下。

这一个病例似乎可以回答萧山疑似狂犬病女孩诊断相关的很多疑问。

小结

简单总结一下：

• 健康犬不会携带和传播狂犬病病毒；
• 只有发作狂犬病的狗咬伤或舔舐皮肤黏膜伤口才有可能传染狂犬病；
• 不管是人还是狗，狂犬病发作后，在自然状态下，7天内必死，绝无可能活过10天。

——以上是狂犬病10日观察法的理论基础。

• 被狗咬伤或其他病毒接触历史，不是诊断狂犬病的必要条件——没有也一样可以诊断；
• 狂犬病的症状表现多样，并不一定都一致性“典型”——狂犬病的诊断不依赖症状。

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