前列腺癌术后psa最佳值（前列腺癌手术解剖学与手术演示:理论与实践的再结合）

2019年3月17日，在西班牙巴塞罗那召开的EAU年会中，笔者参加了关于前列腺癌和膀胱癌的根治术解剖学的ESU Course(26)，深入学习了临床解剖学的理论；课程结束后又无缝衔接观摩了精彩的前列腺癌根治 扩大淋巴结清扫的手术演示，并结合自己的临床实践，记录个人的心得并分析给同道们。

1.前列腺癌手术解剖学

解剖学是外科医生手术的基础，前列腺的临床解剖学则提示了前列腺癌根治术的要点。笔者在EAU2019年会期间，再次参加了ESU(欧洲泌尿外科学院)关于前列腺癌和膀胱癌的手术解剖学课程，其中主讲前列腺癌手术解剖学的则是大名鼎鼎的来自德国的Jens-Uwe Stolzenburg教授。Jens-Uwe Stolzenburg教授是腹腔镜与机器人手术的大师，尤其是前列腺癌手术，本人曾阅读过他主编的两本关于腹腔镜与机器人手术的专著(其中一部有国内学者的中译本，笔者既往的微信公众号文章也多采用他的手术图谱)，而且曾现场观看过他的两次腹腔镜前列腺癌根治术的手术演示，并多次观摩他的手术录像，其手术风格就是饱含激情与手法麻利。本人在2018年曾经参加过Jens-Uwe Stolzenburg主讲的前列腺癌手术解剖课程，可以说他对笔者在前列腺癌手术领域的深入理解与提高帮助巨大。本次重温，再次从实践到理论，收获颇多！

(1)前列腺癌的血供：前列腺癌的血供主要来自前列腺侧韧带动脉以及包膜动脉。其中侧韧带支主要供应移行区与中央区，包膜支主要供应周围区，这两支动脉分支都会穿越前列腺包膜进入前列腺内。在美国Patel教授的保留NVB的筋膜内技术需辨别出前列腺动脉。在前列腺癌手术中，前列腺动脉处理不当往往导致更多的出血，使得场面血腥难看。绝大部分需要hemolock夹闭或者使用能量器械。如果是筋膜内技术，这些前列腺动脉处理不当则可能导致出血而需要缝合或者导致保留NVB失败。

(2)前列腺以及勃起功能的神经支配:包括pelvic plexus以及prostatic plexus。在保留NVB的技术中，Jens-Uwe Stolzenburg教授特别强调了处理精囊顶部时，尽量避免能量器械，而建议使用Clips和冷刀，其原因在于精囊顶部与pelvic plexus非常接近，能量器械可能对神经有热损伤。笔者在实践中的做法是尽量靠近精囊根部切开筋膜，并凝闭或者夹闭输精管或者精囊的动脉，采用钝性的办法或者尽量少的超声刀切割，尽量避免超声刀能量靠近精囊顶部的筋膜。

(3)DVC与横纹括约肌：在腹侧是相互重合的，缝合DVC是有可能连同横纹括约肌都缝合的。同时，前列腺尖部的形态各异，前列腺尖部与横纹括约肌也是有重合的部分。因此，在前列腺癌手术中的尖部处理尤为重要。

(4)前列腺相关筋膜：盆底筋膜，前列腺筋膜，前列腺包膜以及狄氏筋膜，在前列腺癌根治的筋膜内技术，筋膜外技术以及筋膜间技术中非常重要。而在欧美发达国家，前列腺癌早期诊断工作远远领先，绝大部分都是在早期局限性前列腺癌，更多的病例都进行了筋膜内保留NVB的前列腺癌根治术。Jens-Uwe Stolzenburg教授解释道，作为老年患者，如果不能很好的控尿，是对他们的生活质量的致命打击，而保留血管神经束，保留了NVB对控尿的尿道环形以及纵行的平滑肌神经支配，这对病人的控尿功能是非常有益的。这里特别体现了欧美医生对于病人生活质量的关怀。幸运的是，笔者在2016年的局限性前列腺癌根治手术的视频交流中，曾得到美国男科学Wang Run教授的指导与提醒，在前列腺癌手术中需要更加关注保留NVB对于控尿功能的益处。我们也更加注重NVB的保留。遗憾的是，在我们诊治的前列腺癌病例中，局部晚期病例还是占了很大的部分，这些病例并不适合保留NVB。

(5)前列腺尖部处理：控尿的括约肌，有横纹括约肌，环形的平滑括约肌以及纵行的尿道平滑肌。其中NVB主要支配平滑肌。这些都是外括约肌，与前列腺癌根治术后的控尿恢复密切相关。在前列腺尖部处理时，需要仔细辨别前列腺尖部与括约肌的关系。Jens-Uwe Stolzenburg指出不同的前列腺尖部与括约肌关系，如果处理不当带来的问题有括约肌切除过多影响控尿恢复，前列腺尖部组织残留或者尖部切缘阳性。从笔者的经验看，前列腺尖部处理需要保留好控尿的括约肌(辨识横纹括约肌，环形平滑肌，纵行平滑肌)，这需要足够的膜部尿道长度（尿道粘膜），还有避免切缘阳性或者尖部前列腺组织残留，如下图所示(注：这在我们进行尖部切断的时候，并不是都是从12点切断(这在后续观摩Alberto Briganti教授手术演示时，主持人曾问到过这个问题)。

(6)膀胱颈部处理：控尿还有位于膀胱颈部的内括约肌，Jens-Uwe Stolzenburg教授特别强调了膀胱颈部保留的重要性。笔者与其观点不谋而合，而且也认为，之所以一些临床研究以及Meta分析认为保留膀胱颈部技术对于控尿帮助不大，可能是因为保留膀胱颈部并不等于保留了内括约肌。我们所说的保留膀胱颈部事实上可能能进一步分为保留了内括约肌和未保留内括约肌的两种情况，而前者在理论上是有对早期控尿恢复的帮助的。而在技术上，笔者主张并改良了侧入路的膀胱颈部策略，若能保留内括约肌，再配合其它控尿关键因素，患者拔除导尿管后的控尿恢复往往是非常满意的。Jens-Uwe Stolzenburg教授也提到了一些异常复杂的膀胱颈部的处理，比如体积巨大前列腺，前列腺突入膀胱内以及TURP术后的前列腺癌。针对这些病例，保护膀胱颈部，特别是避免输尿管损伤就很重要，必要时可以置入输尿管支架管，如果膀胱颈部开口过大，建议从6点进行重建，也就是笔者常用的经后壁进行膀胱颈部重建(网球拍样重建)。

(7)前列腺癌根治术途径：有腹膜外途径以及经腹腔途径，各有优势。在腹膜外途径中，有一些困难情况，比如合并腹股沟疝，建立腹膜外空间时腹膜破口，既往有疝修补手术，腹膜外空间黏连等。Jens-Uwe Stolzenburg教授分析了合并腹股沟疝的病例，同期就行腹膜外腹腔镜下补片修补术。笔者既往也有类似的病例，在开放手术和腹膜外途径腹腔镜下均进行了同期的疝修补，使得病人避免了二期的麻醉与手术。腹膜外途径仍可以进行扩大淋巴结清扫，相关技术在Jens-Uwe Stolzenburg教授主编的专著中有详细描述。笔者的体会是，对于危险度不太高的病例，可以经腹膜外进行扩大淋巴结清扫。但是淋巴结转移风险高的病例，或者是需要做更扩大范围的淋巴结清扫，还是需要采用经腹腔途径。

2.前列腺癌手术演示与观感

参加完上述的前列腺癌手术解剖学的课程后，笔者又无缝衔接观摩了Alberto Brigant教授精彩的前列腺癌根治 扩大淋巴结清扫的手术演示，手术直播的主持人则是来自比利时的Alexandre Mottrie与来自荷兰的Henk Van Der Poel。两位主持人均是顶级前列腺癌手术大师，笔者曾在2018年观摩过前者做的前列腺癌根治 扩大淋巴结清扫，记忆仍在。

作为主攻前列腺癌的医生，来自意大利的Alberto Brigant教授在业界享有盛名,其建立的前列腺癌淋巴结转移模型预测的Namogram更是被前列腺癌诊疗指南采用，并在不断更新和完善中，他也是EuropeanUrology Oncology杂志的主编，曾获得EAU2016年的Crystal Matula奖。笔者曾深入阅读其著作，多次聆听过他的学术报告，并参加了多次他的培训课程也在临床工作中采用其建立的Namogram用于前列腺癌患者的淋巴结转移预测。能在如此重要的国际会议平台目睹其手术演示，尤其是演示他说擅长的前列腺癌的扩大淋巴结清扫，内心是很兴奋和激动的。

这是一例不那么肥胖的高危局部进展性前列腺癌患者，淋巴结转移风险18%(?)，Alberto Brigant教授采用达芬奇机器人腹腔镜系统，经腹途径。术者首先在直肠膀胱的腹膜反折处切开腹膜，分离精囊以及离断输精管，这个做法类似于膀胱癌根治术中的操作，其区别在于膀胱癌根治术中往往已经游离了输尿管。而对于局部进展性前列腺癌，此处的操作只需要游离精囊和离断输尿管即可，无需向两侧的侧韧带游离过多，因为两侧的紧邻的精囊顶部即是Pelvic plexius以及接近输尿管进入膀胱处。

然后进行扩大淋巴结清扫。前列腺癌的扩大淋巴结清扫一般至少需要清扫髂外，闭孔以及髂内区域。在淋巴结清扫中，Alberto Brigant教授采用分区域的方式。该病例中，Alberto Brigant教授在前述范围的基础上，还清扫了远端髂总区域以及Marcille三角区域(分区域淋巴结清扫的具体范围可以参考笔者既往发表的文字)，因为清扫Marcille三角区域能进一步提高淋巴结清扫的彻底性，提高纠正分期的准确性以及减少遗漏转移淋巴结的可能性。在这个清扫的范围下，笔者的经验是常规将闭孔，髂外，髂内以及Marcille三角区域整块切除；然后将远端髂总区域进行活检。这样做的好处在于明确盆腔淋巴结有无转移并同时明确髂总区域有无淋巴结转移。会场主持人问Alberto Brigant教授是否要做更大范围的淋巴结清扫时(比如进入近端髂总的腹膜后区域，骶前区域)，他的回答是如果淋巴结转移风险小于30%，腹膜后的髂总和骶前淋巴结转移的患者比例不足5%(相关文章2017年在BJUI发表)。而在EAU2017年，AlbertoBrigant教授报告的数据显示髂总淋巴结对腹膜后淋巴结的阳性预测值是74%,阴性预测值是95%；因此Alberto Brigant教授回复表示不再进一步做更大范围的淋巴结清扫，淋巴结清扫的时间超过了1小时。另笔者略感欠严谨之处在于分区域清扫的淋巴结是用腔镜钳夹后经Trocar直接取出，这会面临这淋巴脂肪组织块碎裂脱落的风险，如果是有转移淋巴结，笔者考虑可能会增加种植转移的风险。这也是笔者一直坚持采用标本袋取出淋巴脂肪组织的原因。

扩大淋巴结清扫完成后，Alberto Brigant教授打开前侧腹膜，进入耻骨后间隙。如果我们工作中的操作一样，清除前列腺周围脂肪，切开两侧盆内筋膜，所不同之处在于并没有缝扎DVC。本例患者DVC比较宽大，肿瘤也接近尖部，DVC免缝合时会更有利于前列腺尖部的处理。直接处理膀胱颈部，切开膀胱颈部前壁，采用导尿管牵拉前列腺，然后切开膀胱颈部后壁，如同Jens-Uwe Stolzenburg教授在课程中讲授的一样，膀胱颈部后壁处理需要避免输尿管开口的损伤，也需要避免走错层面进入前列腺内或者切破膀胱颈部后壁。Alberto Brigant教授也是反复退镜观察了膀胱颈部后壁，由于已经提前游离了精囊和输精管，因此切开膀胱颈部和很快就切开了膀胱前列腺肌并查见了精囊，不过笔者认为其膀胱颈部后壁保留略薄，几次都担心有切破的可能。Alberto Brigant教授然后切开狄氏筋膜，直接沿着狄氏筋膜游离至了前列腺尖部后壁。

然后是处理前列腺侧蒂，该例患者肿瘤主要位于左侧，且应该突破了前列腺包膜，因此处理右侧侧蒂时界限比较明确，不过由于右侧侧蒂比较宽大，进行了分束hemolok结扎。笔者的经验是尽量将侧蒂游离至比较薄以致于能通过hemolock全层结扎，尽量减少出血，并沿着前列腺的界限分离至前列腺右侧尖部。Alberto Brigant教授在处理右侧侧蒂，前列腺动脉侧蒂支的出血还是比较明显的。由于前列腺癌主要位于左叶，因此左叶的侧韧带血供更加丰富，笔者认为在近端侧蒂处理应该更加靠近膀胱侧韧带方向以使左侧前列腺侧蒂切除更加彻底。尽管Alberto Brigant教授在左侧处理时还一度走错了层面，但是其丰富的经验很快通过对侧的层面进行了纠正。

在前列腺尖部处理时，Alberto Brigant教授是直接剪刀剪开DVC，这时候DVC的静脉开放，清晰可见，然后再进行缝合止血。最后游离了足够的尿道，并剪段尿道，切除前列腺和精囊。如同回复前述主持人的问题，是否都是从6点位置剪开尿道前壁，本例患者Alberto Brigant教授采用了直接从6点剪开尿道前壁。而Jens-Uwe Stolzenburg教授在授课中则多次强调了依据前列腺尖部的形态，可以适时调整策略。笔者认为其形象描述的前列腺翻转，并左看看，右看看还是很有必要的。Alberto Brigant教授进行了侧韧带缝合止血，狄氏筋膜重建，膀胱颈部从两侧分别重建缩窄膀胱颈部，然后进行了膀胱颈部与尿道的吻合。手术顺利结束，Alberto Brigant教授也获得了全场的掌声。

纵观全程，Alberto Brigant教授手术做的流畅，在淋巴结清扫时比较仔细与彻底，尤其是髂外动静脉之间的淋巴脂肪组织都做了切除，在处理双侧髂内区域时，都有小血管撕破并出血，不过由于血管较细，出血都不多。但是笔者仍提醒，髂内区域是一个“坑”，是一个我们需要特别当心的“坑”(pitfall)。同时，机器人的缝合优势在DVC免缝合时得到充分的体现，切除DVC再进行直视下缝合，给处理前列腺尖部留下了足够的空间。另外，Alberto Brigant教授在最后的膀胱颈部尿道的吻合的密闭性很好(缝合的针数远超8针，切针距和方向都控制的很完美)，这应该是给他所回复的术后5-7天拔除导尿管提供了保障。

文末的福利：如果有同道朋友交流前列腺癌手术技巧，想要阅读前述两部前列腺癌手术著作，可以与杨斌教授联系(微信ID: yangbin710)。

本文作者：杨斌教授

杨斌教授：上海市第十人民医院泌尿外科副主任医师，医学博士，留美博士后，副教授，硕士研究生导师。

现任中华医学会泌尿外科学分会泌尿男科工程学组委员，中华医学会泌尿外科学分会青年委员会肿瘤学组委员，上海市医学会男科分会青年委员，中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会委员, 亚洲男科学协会青年委员。

擅长前列腺癌早期诊断的融合靶向精准穿刺活检，局限性前列腺癌保留性神经和早期控尿功能的腹腔镜微创根治术，高危局部进展性前列腺癌的腹腔镜微创根治术/开放根治术以及扩大/超扩大淋巴结清扫术，寡转移前列腺癌的原发灶减瘤手术和扩大/超扩大淋巴结清扫术，前列腺癌根治术后生化复发的挽救性盆腔和腹膜后淋巴结清扫术，基于分子/基因检测晚期前列腺癌的个体化综合治疗等。

承担各级科研项目8项，累计科研经费逾150万，包括国家自然科学基金面上项目2项，入选上海市浦江人才计划。以第一作者和通讯作者发表学术论文二十余篇,其中SCI论文十余篇，获发明专利授权两项。