肾炎尿沉渣诊断依据（一个被忽视的肾病恶化预测指标）

原创： 牟利军 肾上线

尿常规、24小时尿蛋白这些肾内科尿检方法大家都熟悉，而“尿渗透压”可能很多人没听说过。这个陌生的化验检查，却是预测肾病恶化风险的重要手段？

有请肾小管间质病方面的专家，牟利军医生主页带我们一起来了解一下它吧！

肾小管间质损伤程度重，是肾功能进展的一个强有力预测指标。

临床上，判断肾小管间质病变，除了肾穿刺活检直接观察，还有一些比较方便的方法，例如我们今天要说的尿渗透压测定。

肾小球负责滤过，而肾小管负责重吸收，使尿液浓缩，维持内环境稳定。

空腹测定尿渗透压和尿比重均可反应肾小管浓缩功能。

当肾小管间质损伤，浓缩能力下降，患者的尿比重常常偏低。但是尿比重受到溶质（如尿素、钠、钾）的数量和大小共同影响，当尿中大分子溶质增多，比如肾友的蛋白质、葡萄糖排泄增加，会影响尿比重的结果，此时尿比重高并不一定代表肾小管浓缩功能好。而尿渗透压主要取决于尿中的溶质的数量，受溶质大小的影响小。

这种差异，让尿渗透压比尿比重更能真实反应肾友的肾小管功能。

最近，AJKD发表了一项前瞻性队列研究，分析尿渗透压与慢性肾病预后的关系。这是迄今为止，这方面研究中样本量最大的一个。

共有1700多个慢性肾脏病患者参与其中，研究人员测定了他们禁食状态下（化验前一天晚上8点开始至第二天早上检查，期间不喝水、不吃东西），尿渗透压水平。

在调整肾小球滤过率和其他变量后，发现尿渗透压水平较低的那部分患者，进展为尿毒症的风险高出2倍。也就是说，随着时间推移，较低的空腹尿渗透压与肾功能下降速度更快有关。

肾小管浓缩功能下降，患者的主要早期临床表现是：夜尿增多。

在夜间睡眠情况下，正常一般起夜（“上厕所”、“解手”、“醒来小便”的意思）0~1次，而夜尿增多的患者，可能起来2次及以上，甚至晚上尿得比白天多。

不过夜尿增多，需排除老年人前列腺增生、退行性改变，女性怀孕等其他因素。年轻人的夜尿频繁需怀疑肾小管浓缩功能受损。

一方面，肾小管间质病变是肾病进展的重要影响因素，另一方面，临床检查单靠肾小球滤过率或者尿蛋白检测这些主要反应肾小球功能的检查有时会漏诊肾小管间质病变，在肾小球功能发生改变之前，就可能出现尿浓缩能力受损。

对一些特定的肾小管间质病的诊断，如患者接触肾损伤药物、毒物、重金属、间质性肾炎引起的肾小管间质损伤，空腹尿渗透压可发挥更重要的临床价值。

这也告诉我们，夜尿增多别忽视，尤其是青中年人，这可能是肾脏病恶化的一个预警信号。如果尿检提示尿比重低、尿渗透压低，及时就诊，必要时考虑肾活检，肾小管间质病早期针对病因治疗，很多患者的治疗效果挺好。

参考文献：

Fasting Urinary Osmolality, CKD Progression, and Mortality: A Prospective Observational Study.AJKD

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