乳腺癌预后看分期还是分型（乳腺癌患者最关心的问题）

各位粉丝大家好，很久没有更新文章了，感谢大家没有取关我，留我继续在关注栏。

这段时间比较忙，本周收了很多初诊病人其中有5位阿姨不幸确诊乳腺癌（3人罹患浸润性导管癌、2位阿姨罹患导管原位癌）。

阿姨们十分焦虑，她们咨询我的问题主要是治疗费用、乳腺癌预后及医保报销政策等几个方面。我想这几个方面同样也是许多初诊乳腺癌患者最为关心的问题，毕竟我国是个发展中国家，李克强总理报告中曾经指出中国6亿人月收入仅1000元人均年收入3万元。经济负担甚至成为很多患者首要考虑因素。

李克强总理两会发言

在谈及上述问题之前，首先必须对乳腺癌有一定的了解，必须了解乳腺癌的流行病学、病理分型、分子分型、疾病分期，因为乳腺癌的治疗方案、预后与上述分型、分期密切相关，换言之只有在确定分型、分期的基础上才能谈治疗方案、治疗费用、预后及医保报销政策。接下来我会用比较简洁的文字进行介绍。

一、乳腺癌发病高峰期及死亡高峰期

乳腺癌在女性的癌症相关死亡原因中位列第一，已成为全球女性的第一恶性病杀手。亚洲人群的乳腺癌发病率显著低于欧美等西方国家，但发病年龄低于35岁的年轻乳腺癌患者所占比例则显著高于西方，约占同期新发乳腺癌患者的9.5%-12%。乳腺癌发生与年龄密切相关，中国有2次高峰期分别为45-50岁和70-80岁，其中45-54岁既是发病高峰年龄又是死亡高峰年龄，而且死亡率自54岁之后一直居高不下。本周确诊乳腺癌的5位阿姨年龄分别为69岁、44岁、48岁、45岁、47岁，发病年龄大致与统计结果相吻合。

年轻乳腺癌患者

老年乳腺癌患者

二、年轻乳腺癌与老年乳腺癌的特点

年轻乳腺癌患者肿瘤发现时的体积常较大并多伴有淋巴结转移，TNM分期晚，组织病理学常表现为高侵袭性及低分化的特点，雌激素受体阴性比例高，常伴有脉管瘤栓及淋巴管侵犯等。而老年乳腺癌的特点主要包括以下几个方面：1.肿瘤较小、发展较慢，腋窝淋巴结较少发生转移，分化较好；2.ER\PR阳性者较多，约占70%-80%；3.HER-2过表达者较少，因而老年患者的预后较年轻患者好。

三、乳腺癌常见的病理分型

乳腺癌是一大类异质性疾病的统称，具有多种病理类型。常见的病理类型为浸润性导管癌、浸润性小叶癌、导管原位癌、小叶原位癌，上述类型约占乳腺癌病理类型90%。其中小叶原位癌与小叶不典型增生是否属于同一病变及是否为癌前病变尚无明确结论。文献报道小叶原位癌仅16-20%发展为浸润性小叶癌，而浸润性导管癌约25%-50%发展为浸润性导管癌。

乳腺癌病理分类

乳房巴德枪穿刺活检

乳房穿刺活检：浸润性导管癌

乳房穿刺活检病理：导管原位癌伴微浸润（Tmic）

四、乳腺癌常见的分子分型

乳腺癌分为腔内型（Luminal A型Luminal B型）、ERBB2 型、Basal-like型，其划分的标准详见下表。不同分子分型决定后续治疗方案及预后，故不同分子分型治疗费用不同。

激素受体：主要包含雌激素、孕激素。在浸润性乳腺癌中，这两种激素受体的表达及强度不仅是临床治疗的反应性指标，而且还是判断预后的标志物。雌激素、孕激素表达越高代表治疗反应率越高、预后越好、治疗手段越多且治疗费用相对而言便宜一些。

Ki-67：Ki-67是一种与增殖相关的核蛋白，是评估肿瘤细胞增殖活性的标志物，其与肿瘤分化程度、增殖、转移相关。Ki-67高表达代表预后越差、肿瘤恶性程度越高。

HER-2：HER-2是表皮生长因子受体家族的一个成员，其实HER家族有1、2、3、4四种亚型，均属于酪氨酸激酶受体，其为人体不可或缺的基因，对各个脏器成长发育而言必不可少。详细说的话，可能需要写一篇专业论文，此处省略5万字。

必须记住，HER-2受体高表达与不良预后有关，为了抑制HER-2受体则需要使用单克隆抗体治疗，也就是我们常说的使用HST、PJT、BLTN等靶向药物。使用上述这样药物治疗也属于抗肿瘤的免疫治疗手段。

临床检测HER-2高表达有2种方式，一种为免疫组化法，其中，0、1 的标本均视为阴性，3 视为阳性，2 视为可疑阳性。当免疫组化为2 时则需要加做Fish（荧光原位杂交）。当病理结果免疫组化为3 （ ），2 （ ）但Fish（荧光原位杂交）阳性时代表需要进行抗HER-2治疗。

一般而言，腔内型（Luminal A型Luminal B型）预后最好、ERBB2 型由于可以联合双靶（HP）治疗目前预后也可以；预后最差就属于Basal-like型（三阴性乳腺癌和Basal-like型乳腺癌之间的吻合度约80%，但三阴性中有极为少数类型预后非常好，此处省略）。

乳腺癌分子分型的标志物检测和判定

乳房良性疾病的免疫组化结果，检测项目相对较少

五、乳腺癌分期

乳腺癌的分期包含：临床分期、病理分期。可具体划分为：0期、IA期、IB期、IIA期、IIB、IIIA期、IIIB期、IIIC期、IV期；IV期也就是我们常说的晚期，具体详见下图。

临床分期指的是在临床中使用临床体查、影像学评估等方式确定疾病分期（cTNM）

病理分期指的行根治性手术术后标本送检病理检查，根据肿块大小、淋巴结转移情况等方式确定疾病分期（pTNM）

新辅后分期指的新辅助治疗后再行根治性手术术后标本送检病理检查，根据肿块大小、淋巴结转移情况等方式确定疾病分期（ypTNM）

大家常听到的局部晚期乳腺癌（Ca）其实可分为广义、狭义。就广义而言，局部晚期乳腺Ca包含：可根治性手术IIB期、IIIA期，难以根治性手术累及皮肤、胸壁或广泛淋巴结受累的IIIB期、IIIC期乳腺癌。

乳腺癌分期

六、乳腺癌预后

谈乳腺癌预后其实非常难，因为这就像是给一个人宣判一样，我不想做这个拍板的人。因为文献报道是基于的大样本数据，但对于每个个体患者而言只有好与坏的区别，我无法判断每个个体是否能够发生奇迹，但确实有人发生奇迹。

所以此处提供ST Gallen乳腺癌危险度分级（2007版）以供大家参考，大家可以根据出院病历上的记录一一核对。

其实我只能记住高危患者，因为排除了高危患者，基本上就是中危患者了，低危患者少见。

乳腺癌术后复发风险的分组

内容未完，待更新..........

建议大家持续关注，十分感谢。

主要参考文献：

1.《北京协和医院医疗诊疗常规：乳腺疾病诊疗常规》，主编：孙强（北京协和医院）

2.《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》，主编：中国抗癌协会乳腺癌专业委员会

3.本文中部分图片来源于Google图片

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