轻度吞咽困难的患者的饮食指导（的诊断要点临床必备）

导读

吞咽困难指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部分的梗阻停滞感觉。可伴有胸骨后疼痛。吞咽困难可由中枢神经系统、食管、口咽部疾病引起，亦可由吞咽肌肉的运动障碍所致。

吞咽困难较易在儿童及老年人群体中发生，因为他们吞咽功能的不完善或退化，但更主要见于疾病因素，也可因误食异物导致。

引起吞咽困难的疾病因素常见于神经系统及消化系统。吞咽困难可引起吸入性肺炎甚至窒息而危及生命，因此，对吞咽困难准确诊断、及时治疗很有必要。

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吞咽困难的临床表现

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1. 口腔/咽部吞咽困难的症状和体征

• 吞咽时咳嗽或窒息

• 难以开始吞咽

• 食物阻滞于喉咙部

• 流涎

• 不明原因的体重减轻

• 饮食习惯改变

• 复发性肺炎

• 声音或言语变化

• 经鼻反流

2. 食管吞咽困难的症状和体征

• 食物阻滞于胸部或喉咙部

• 饮食习惯改变

• 复发性肺炎

• 胃食管反流病(GERD)的症状，包括烧心，嗳气，反酸和胃灼热

3.吞咽困难的其他相关因素/症状

• 全身无力

• 精神状态改变

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吞咽困难的分类

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1. 口咽性吞咽困难

是指食团难以从咽部进人食管，流质尤难通过咽部，伴有经鼻反流、呛咳等。

这与咽、下咽部、食管上端括约肌（UES） 及食管横纹肌功能障碍有关，因而口咽部吞咽困难是神经或肌肉疾病的表现之一。

多发性硬化、硬皮症、甲状腺功能亢进或减退，可使咽、咽下部及UES发生功能障碍。而横纹肌的病变（如皮肌炎、多发性肌炎、肌萎缩等）可累及咽肌和食管横纹肌，使咽肌收缩减弱，UES压力及近端食管收缩幅度均下降，以上这些疾病均可引起口咽性吞咽困难。

在年轻患者中，口咽性吞咽困难常由肌肉疾病、食管蹼或食管环引起。在老年患者中，则常由中枢神经系统疾病引起，包括卒中、帕金森病和痴呆等。

2. 食管性吞咽困难

是指食团通过食管发生障碍，可分为机械性及动力性两类。

（1）机械性：出现在吞咽大块或其他固体食物时，吞咽饮料尚无困难。食管肿瘤、良性狭窄，肿大的纵隔淋巴结，或先天性主动脉弓畸形均可出现吞咽困难，有时食管癌尚未使食管梗阻，但已侵及肌层神经节细胞，引起动力障碍性吞咽困难。

（2）动力性：吞咽困难无液体、固体之分，主要见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等，有时有癔症。

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吞咽困难的诊断

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首先确定为口咽性或食管性，机械性或动力性。如为机械性吞咽困难，判定为良性或恶性及其具体定位；如为动力性吞咽困难，应鉴别是神经性或肌源性病变引起的，还是周围或中枢神经病变引起的，或是由于代谢或免疫性疾病引起的。

常用的检查方法有：

• 经鼻食管镜检查

• 颈部听诊

• 验血：包括促甲状腺激素、维生素 B₁₂和肌酸激酶；可能有用，尤其是在神经源性吞咽困难中

• 影像学检查：X线检查、计算机断层扫描 (CT)、磁共振成像 (MRI) 和胸片等

• 内镜检查：在食管性吞咽困难时，内镜可确定炎症或癌性狭窄，必要时用超声内镜或食管纵膈CT扫描以确定病变来自黏膜下或食管外，并了解病变侵及的深度

• 食管 pH 监测：诊断反流性疾病的标准

• 食管测压：适用于动力性吞咽困难

• 肺功能检查

参考文献：

1.World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Dysphagia-Global Guidelines and Cascades Update September 2014[J]. Journal of Clinical Gastroenterology, 2015.

2.万学红，卢雪峰.诊断学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社，2018：27-28.

3.汪文婧, 孙慧男, 陈旭昕,等. 吞咽困难的发病原因及治疗研究进展[J]. 转化医学杂志, 2015(6):377-381.

4.Nam-Jong Paik. Dysphagia. Medscape.

5.朱月永，庄则豪，董菁.消化内科医师查房手册（第2版）[M].北京：化学工业出版社，2017,14-15.