急诊常见病初步鉴别（急诊发热的处理方法）

一、临床特点

急性发热的临床表现主要为体温升高及所患疾病的症状和体征。(一）热度与热程

通常将发热程度分为:①低热:37.3~38℃;②中度发热:38.1~39℃;③高热:39.1~41℃;④超高热: 41℃以上。

热程是指发热病程持续的时间。通常按发热持续的时间将其分为急性发热和长期发热,而急性发热在急诊最为常见。

(二）热型

1.稽留热体温持续于39～40℃达数日或数周之久，24小时体温波动<1℃。2.弛张热体温持续升高,24小时波动达2℃或更多。

3.波状热体温在数日内逐渐上升至高峰,而后逐渐下降至常温或低热状态，一段时间后再升高,体温曲线呈波浪式起伏。

4.回归热高热期与无热期各持续数日,周期性交替。5.不规则热发热持续时间不定,变化无规律。

(三）发热时相及临床特点

急性发热临床过程通常经过三个阶段:

1.体温上升期体温上升时伴疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等前驱或伴随症状。

(1)骤升型:体温在数小时内达39~40℃或以上，常伴有寒战,多见于疟疾、细菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等,幼儿易在此阶段伴发惊厥。

(2)缓升型;体温逐步上升，在数日内达高峰,多不伴有寒战。常见于伤寒、结核、布氏杆菌感染所致发热。

2.高热期体温上升到高峰后在较高水平保持一定的时间。病人不再有寒战，出现颜面潮红、皮肤灼热、呼吸加快、口唇干燥等表现。发热持续时间因病因不同而有差异,如疟疾可持续数小时，流行性感冒、细菌性肺炎可持续数天,伤寒则可为数周。

3.体温下降期当病因消除或疾病得到控制,致热原的作用逐渐减弱和消失，体温开始下降并逐渐降至正常水平。此期机体散热>产热，病人表现为汗多、皮肤潮湿等。

体温下降常有两种表现形式:

(1)骤降:体温在数小时内迅速下降至正常,有时可略低于正常,常伴有大汗淋漓。多见于疟疾、细菌性肺炎、急性肾贲肾炎和输液反应等。

(2）渐降:体温在数日内逐渐降至正常,如伤寒、风湿热等。

二、诊断与鉴别诊断(一）诊断

发热诊断的主要目的是明确发热病因。大部分急性发热病人通过详细询问病史和仔细查体即可明确诊断,少部分需根据病史和体格检查结果，并选择相关的辅助检查以明确诊断。少数病人通过各种检查一时难以做出病因诊断时,则需要在密切观察病情变化的同时采取诊断性治疗。

急性发热病人的病史采集和体格检查应注意的原则:①“有的放矢”的原则,根据具体情况,有目的地采集病史和查体,寻找“定位”线索;②“重复”的原则,由于急诊的特殊性,早期的病史采集不一

定确切和全面,需要在诊疗过程中不断完善,甚至更改。

1.病史详细认真的病史采集是明确诊断的基础,其中发热的病程、起病急缓、热型特点及伴随症状对明确诊断和预后评估有着重要的临床意义。采集病史时应注意询问是否到过疫区、有无传染病接触史、有无动物或昆虫叮咬史、有无可疑食物或毒物的摄入史;发病时一般情况,如精神状态、食欲和体重改变等,以及诊疗经过;应特别注意老年人和免疫功能低下者发热时其伴随症状往往不典型,可能仅有精神萎靡、神志改变、行动不便和食欲下降等非特异性表现。

2.体格检查

(1)全身体检:全面细致的体格检查往往能发现与诊断有关的阳性体征。发热常见的伴随症状有心动过速、呼吸急促,高热和超高热可能伴有神志改变。通常体温每升高1℃心率相应增加12~15次/分。如果体温每升高1℃,心率增加超过15次/分，见于甲状腺功能亢进、心力衰竭、病毒性心肌炎等。也有一些疾病会出现相对缓脉，见于伪热、药物热、伤寒、布氏杆菌病和钩端螺旋体感染。中枢性神经系统感染,甲状腺功能减退也可存在绝对缓脉。体温每升高1℃,呼吸频率可增加2~4次，如呼吸频率明显增加提示可能存在呼吸系统感染或代谢性酸中毒。应注意老年病人的神志改变可能是重症感染的重要表现。

(2)头颈部检查:可能发现一些特定部位的感染性病灶,如中耳炎、鼻窦炎等;颈部淋巴结、肿块和甲状腺是检查的重点;颈项强直常见于中枢神经系统感染有脑膜刺激征的病人，但年老体弱者可能不典型,有颈关节疾病和帕金森病的病人可能出现颈部僵硬。

(3)胸、腹部检查:注意有无肺部感染和心内膜炎体征;有无腹膜炎体征,以及肝脏和脾脏肿大,肝区叩击痛,腹水等。

(4)皮肤、四肢检查:应注意是否有皮疹、瘀斑、关节及软组织感染的表现。皮疹及瘀斑出现的时间、性状对鉴别诊断尤为重要:发热1天后出疹，多见于水痘;发热4天左右出疹,多见于麻疹;发热5天至1周出疹,多见于斑疹伤寒和伤寒;发热伴有环形红斑或结节性红斑,有游走性关节痛,心脏杂音等症状之一，见于风湿热;发热于用药1周左右出现,用药后感染控制,体温正常后再次发热，伴有皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒细胞轻到中度增高,要考虑药物热;发热伴有多形性红斑,面部蝶形红斑，合并多器官功能损害,检测血抗核抗体阳性,应考虑系统性红斑狼疮;发热伴有四肢对称性出血性皮疹、关节痛、血尿、腹痛等症状，见于过敏性紫癜;金黄色葡萄球菌脓毒症病人的皮疹为出血性皮疹，顶端有脓点,可进行涂片检查。病人在没有外伤的情况下出现长骨或脊柱的触痛应考虑骨髓炎及肿瘤的可能。老年和长期卧床的病人应注意检查是否存在压疮。

3.辅助检查

(1）常规检查:急性发热最重要的辅助检查是血、尿、便常规检查。血常规可以初步判断是否存在细菌感染，但特异性较差;尿常规对泌尿系统感染的诊断有特异性,敏感性相对较高;急性腹泻病人应行便常规检查,以诊断和排除急性肠道感染性疾病和痢疾等肠道传染性疾病,特别是便悬滴试验有利排除霍乱弧菌感染。

(2)X线和CT检查:常用于诊断和排除肺部感染性疾病，但需注意当病人合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、脱水及一些慢性肺部疾病时，不能单纯依靠胸部X线和CT等影像学检查诊断和排除肺部感染性疾病。怀疑阑尾炎、憩室炎、胆囊炎或腹腔脓肿时,应行腹腔CT检查明确诊断。

(3）超声检查:对疑有急性渗出性心包炎和感染性心内膜炎病人,应行超声心动图检查。腹部超声检查对胆囊炎、阑尾脓肿等具有诊断意义。

(4)）炎症标志物检查:降钙素原与细菌感染的相关性较好，被推荐用于细菌感染和脓毒症的诊断、危险分层、治疗监测和预后评估。其他反映感染和炎症程度的检查指标如血沉、C反应蛋白、超敏C反应蛋白、白介素-6、白介素-8等,应结合临床表现及其他检查结果综合评价。

(5）血清抗体检查:可以帮助明确病原学诊断,如支原体、衣原体引起的肺炎，诊断EB病毒、巨细胞病毒以及各种肝炎病毒感染等具有重要价值。免疫球蛋白和T细胞亚群分析有助于评价免疫功能。

(6)微生物培养和药敏试验:对重症急性发热病人在治疗前应留置各类标本,进行微生物培养和药敏试验。老年病人及慢性病病人出现原因不明发热时,应常规进行血、尿培养;急性发热病人如伴有头痛、恶心、呕吐或不能解释的意识障碍时,应做脑脊液检查。

(二）鉴别诊断

急性发热的鉴别诊断也是病因诊断和病情判断的重要环节。可根据感染性疾病引起急性发热的病情分为:危重症、急症和非急症，亦可根据其伴随症状和体征进行病因的鉴别诊断,