治疗肛瘘微创技术（肛瘘最微创的术式）

肛瘘是肛肠科最难治的毛病，传统的手术方式如：瘘管切开、瘘管切除、瘘管切开辅助挂线等，虽然疗效确切，但是对肛门功能的损伤却很惊人，术后臀部变形乃至肛门失禁时有发生。

为了克服传统手术的局限，2007 年， 泰国华裔医生Rojanasakul 设计了肛门括约肌间瘘管结扎术（LIFT术式）。该术式既实现了接近传统手术方式的高治愈率，又完整保留了肛门括约肌，从根本上避免了肛门失禁的发生，是肛瘘微创手术发展的里程碑。

LIFT手术虽然微创，疗效也好，却不是所有的肛瘘病人都适用，只能用于瘘管已经形成的经括约肌肛瘘。

Parks 等 1976 年根据瘘管和括约肌的关系， 将肛瘘分为 4 类:

①括约肌间肛瘘（下图A）： 最为常见的， 约占70%，大部分为低位肛瘘， 瘘管只穿过内括约肌， 外口常为一个，距肛缘较近。

②经括约肌肛瘘（下图B）： 约占 25%，高、低位肛瘘都可见， 瘘管同时穿过内括约肌和外括约肌， 外口可为多个，并可互通，距肛缘较远。

③括约肌上肛瘘（下图C）： 约占 5%， 均为高位肛瘘，瘘管向上穿过肛提肌，然后向下再穿透皮肤形成外口。该型治疗很棘手。

④括约肌外肛瘘（下图D）： 约占 1%，均为高位肛瘘，瘘管完全跨过内、外括约肌，穿过肛提肌直接与直肠相通， 这种肛瘘多为克隆氏病。

▲LIFT术式只适用第2种肛瘘，经括约肌肛瘘（图B）

从肛瘘分型可知，经括约肌肛瘘（图B）虽然仅占肛瘘的25%，但是其瘘管同时穿过了内括约肌和外括约肌，治疗难度比最常见的括约肌间肛瘘（图A）困难的多。LIFT术式完整保留内、外括约肌，可最大限度的保护肛门功能。

LIFT手术步骤

▲该图为经括约肌间瘘冠状面剖面图，显示肛瘘局部

①寻找肛瘘内口。 用注射器经外口注入双氧水，从肛门内观察由哪里流出，以此来辨别内口。

▲注入双氧水，辨别内口

②作弧形手术切口： 将肛瘘探针由外口探入从内口引出，经瘘管上方于沿肛缘括约肌间沟作一大小约为1.5~2.0 cm 的弧形切口。

▲瘘管表面作弧形切口

③挑起括约肌间瘘管： 经切口处沿内、外括约肌间将瘘管完整分离后用止血钳将瘘管挑起。

▲蓝色框内：内括约肌和外括约肌之间的瘘管

④结扎后切除肌间瘘管：将括约肌间瘘管内侧和外侧分别结扎后，切除肌间瘘管。

▲在紧靠结扎线的位置切断瘘管

⑤搔刮瘘道： 用刮匙彻底将剩余瘘管内的坏死组织搔刮干净。

⑥缝合外括约肌处的缺损：探查见瘘管无其它支管后，缝合外括约肌处的缺损。

LIFT术后复发原因分析与改进

LIFT术后出现复发，可能有以下原因：

1、手术时机不对：脓肿感染还没有完全消退，瘘管还没有完全形成，管壁没有完全纤维化；

2、内口部位有感染：内口有感染，组织比较脆，导致内口侧瘘管结扎不牢固；

3、手术操作不对：瘘管内口没找准，瘘管方向判断错误。游离瘘管时弄破了，结扎不可靠；

4、术式本身有缺陷：该术式对括约肌间沟到内口部分未做处理， 感染途径没有彻底清除。

针对以上原因，为防止LIFT术后复发，需要严格把握手术时机，等内口部位感染完全消退，瘘管管壁完全纤维化后再行手术；要提高手术操作技巧，找准内口并完整游离瘘管，避免弄破。

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