心包炎预后次要指标（急性和复发性心包炎管理）

作为较常见的心包疾病，心包炎的发病可能与心包积液有关，会导致心脏充盈受损，即心脏填塞。急性心包炎通常是自限性的，不会危及生命。但可能会因严重心包积液或填塞而使病情变得复杂，并有很大的复发风险。近日，JACC发表了一篇综述，汇总了急性和复发性心包炎及其并发症诊断和治疗的主要进展。本文总结了该综述的十大要点，以飨读者。

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心包炎是指心包层的炎症，是心包疾病的最常见形式。病因包括传染性和非传染性疾病，但大多数情况下仍是特发性的。在发展中国家，结核病仍然是最常见的原因。

根据目前的欧洲心脏病学会（ESC）指南，急性心包炎的诊断应基于以下四个标准中的至少两个：

（1）特征性胸痛：钝痛或搏动性疼痛，坐起并前倾可改善；疼痛与呼吸、咳嗽、打嗝等有关；向斜方肌嵴放射的疼痛也很常见；

（2）心包摩擦：在左侧胸骨缘可听到心脏周围摩擦音；

（3）特征性心电图改变：PR段压低伴ST段抬高是心包炎的特异性表现；

（4）新发心包积液或心包积液恶化。

还建议进行实验室检查，包括评估炎症和心肌损伤。当诊断不确定，超声心动图检查困难或怀疑有心肌受累时，可考虑使用心脏磁共振（CMR）进行检查。

图1 急性心包炎的心电图改变

大多数心包炎患者可以在门诊进行治疗。但是，具有以下高危特征之一的患者应入院治疗：高烧（>38°C）；亚急性发作；严重心包积液或填塞；抗炎治疗1周后无改变；心肌受累。风险升高的其他预测因素包括免疫抑制，口服抗凝药和创伤。

急性心包炎应使用非甾体抗炎药（NSAID）治疗，通常在症状缓解后2至4周逐渐减量。另外，推荐进行3个月的秋水仙碱治疗，并根据体重调整剂量，以减少心包炎复发风险。此外，应避免剧烈运动。

图2 急性和复发性心包炎及其并发症的治疗

皮质类固醇与病程延长和复发风险较高有关。因此，对于不能接受NSAID治疗或具有特定适应证，比如自身免疫性疾病、妊娠或免疫检查点抑制剂相关的心包炎患者，可以考虑皮质类固醇，但应低剂量使用。

化脓性心包炎是一种罕见但可能危及生命的疾病，金黄色葡萄球菌和各种链球菌是最常见的病原体。因此，应根据病因进行特殊的抗微生物治疗，以及心包引流。

急性心包炎初次发作后，多达30％的患者可能发生复发性心包炎。复发性心包炎治疗应包括NSAID，通常在症状缓解后2到4周逐渐减量，同时需要至少6个月的秋水仙碱（根据体重调整剂量）治疗。对于那些多次尝试使用NSAID加秋水仙碱治疗失败的患者，应考虑使用低剂量皮质类固醇进行治疗。

抗白细胞介素1治疗（如阿那白滞素和利纳西普）对患有难治性糖皮质激素依赖性疾病的患者有益。难治性疾病的其他治疗方案包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯和静脉注射免疫球蛋白。外科心包切除术应是最后的选择。

心包填塞会明显改变心脏充盈，当填塞物并发心包炎时，应立即引流。在大多数情况下，引流是在影像学指导下经皮完成的。对于心包内出血或胸腔状况使经皮引流困难或无效，或预期会再次出现大量积液和填塞的患者，可以考虑进行手术引流。

缩窄性心包炎是几乎任何心包疾病过程的可能并发症。其诊断具有挑战性，需要结合临床特征与超声心动图检查结果进行诊断。CMR有助于确诊并评估心包炎症，表现为心包晚期钆强化。当非侵入性评估手段无法明确诊断且仍高度怀疑时，可能需要进行复杂的血液动力监测下的导管插入术。

诊断缩窄性心包炎的侵入性血流动力学的关键要素包括：（1）两个心室舒张压的升高和平衡（<5 mmHg的差异）；（2）双侧心室出现明显的快速舒张充盈波（≥5 mmHg，称为平方根征）；（3）心输出量减少；（4）过度吸气时收缩压下降（> 10 mm Hg）。

当有炎症性缩窄性心包炎的证据时，则应进行抗炎治疗。但对于有容量超负荷和右侧心力衰竭症状的患者，应谨慎利尿。使用β-肾上腺素受体阻滞剂或伊伐布雷定可能会改善静息性心动过速患者的症状。对于长期存在症状且难以治疗的慢性病例，可能需要行根治性心包切除术，但获益较少。

文章摘译自：Chiabrando JG, Bonaventura A, Vecchié A, et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis. J Am Coll Cardiol 2020;75:76-92.