内科学心律失常总结(心血管系统重点知识笔记之四)

【心血管系统】 重点知识笔记之四——心律失常(规培实习专用)

没有症状不治疗,有了症状才治疗,血压正常我用药,血压低来我电机,看到偶发就观察

心脏传导系统:窦房结,房室结,房室束,左右房室束支,蒲肯野纤维,心室肌,其中有一个部分出问题,导致心律失常。

正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。

一.病态窦房结综合征(SSS)

1.持续而显著的窦性心动过缓 <50次。

2.窦性停搏与窦房传导阻滞

3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

4.心动过缓-心动过速综合征:窦速和房性心律失常交替出现。(心室率缓,心房率快)

临床表现:头晕、乏力、晕厥。

治疗:无心动过缓相关症状(晕厥,活动耐力下降及心肌缺血等)的患者,不需治疗,仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分,心搏间隙大于3秒时,不论有无症状均应安装永久起搏器。

二.窦性心动过速:

指心率大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现,比如喝酒喝多了。生气了。激动了。

治疗:针对病因,解除诱因,一般不要药物。严重者用b受体阻滞剂(两大缺点:诱发哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。

三.窦性心动过缓:

小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。

四.室上性心动失常。

发生在心室以上的。

1.房型提前收缩(房早):

特点:P房早(有提前出现的P波,)。

治疗:不需要抗心律失常的药物治疗。

偶发的房早不用药物,观察,暂不处理。频发的需要治疗。

2.房颤:

1)病因:最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病:风心病。

2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。

3)房颤的心室率是大于150.

房颤最主要的并发症:体循环栓塞。栓子来自于左心房,左心耳。

房颤体征的3大特点:3大特点-------房颤(题眼,一一对应)

第1心音强弱不定;心室律绝对不规则;脉搏短绌(脉率小于心率)

房颤的心电图特点:1.房颤p波看不见;3560不规则。.F波频率:350-600(记忆:3560)。

2.QRS波群正常,在V1导联最为明显。

3. 心室律绝对不规则;

治疗:

1.急性房颤:3个月以内。

初次发作的房颤,短时间终止(24-48小时内)------无需药物治疗,观察。

急性房颤:目的减慢心室率,用洋地黄或B受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。

所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律

洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用:苯妥英钠和利多卡因。

洋地黄为减慢心室率药物,不是用于复律。

2.慢性房颤:3个月以外抵抗体循环栓塞,服用抗凝药物:首选华法林。

分类:阵发性;持续性;永久性;

1)阵发性:<24或48小时,不需处理,预防复发,预防时控制心率。

2)持续性:>24或48小时(1-2天)。一般不能够自动转复为窦性心律,用药物和电复律。

电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮(普罗帕酮禁忌:冠心病心肌梗死的病人出现房颤时);

电复律—出现时血流障碍。电复律之前要抗凝,用华法林或者肝素。

用INR(国际标准化率)来确定华法林的抗凝效果。

发生在48小时以上,在电复律前,要抗凝3周。如果转复成功了,再用4周华法林。

记忆:朝三(3周)暮四(4周)。

INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是维持到这个数字。

抗凝药中只要有华法林就首选他,除非题中明确指出不能用他,再选肝素。

3)永久性房颤:治疗--控制心室率和抗凝。

房颤控制心室率的标准:静止:小于80;动态(运动):小于90;轻微活动:小于100.

记忆:静8动9活100

抗凝治疗:

高危因素:踢(TIA)中(脑卒中)换(体循环栓赛)两(二尖瓣狭窄)人(人工瓣膜)

3.阵发性室上速(室上速):

发生在窦房结部位的心动过速为窦速

1)没有诱因.

2)室上速的三大体征:心动过速突发突止;第一心音强度恒定;心室率绝对规则;

3.心电图改变

室上速的心率规则在:170-190.

QRS波群规则,如果波群不正常(宽大畸形)为差异性传导。P波为逆行

室上速心电图由房早促发。

治疗:刺激迷走神经;药物治疗;

1)刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。

刺激迷走神经的方法:按摩颈动脉窦;valsalva动作,诱导恶心;将面部侵于冰水内。

2)药物治疗腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。

室上速合并预激综合征治疗:避免刺激迷走神经,不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选),没有他用腺苷、普罗帕酮(禁忌症气质型心脏病)。

3)电复律:适应症并发了血流障碍。 有心跳同步 无心跳非同步

预防室上速发作的最好方法:射频消融

五.室性心律失常

1.室早

心电图特点:QRS波群提前出现,呈宽大畸形,没有p波。时间大于0.12秒。

记忆:室早一出现,周期必提前(QRS波群提前出线),QRS宽大又畸形,他与p波不相干。

室性心律失常不管是室早还是室性行动过速:首选利多卡因

治疗:

1.没有气质型心脏病,偶发室早,无需治疗,观察。

2.心肌梗死并室早(室速,室颤)。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选胺碘酮。

3.并发血流动力学障碍用电复律。

2.室速

病因:最常见冠心病特别是左心室急性心肌梗死发生率最高。

分类:分为持续性;非持续性;分界:30秒。大于30秒持续性。小于30秒非持续性。

时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。

心电图:

室速就是室早多;3个或者3个以上的室早连续出现。

TQRS正相反; 宽大畸形的QRS波 ;T波与QRS相反。

房室分离融合波;房室分离:p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。

心室夺获利卡因;宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。

心室夺获 心室分离是诊断上诊断的重要依据。

连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波(心室夺获)------室速。

治疗:终止室速。

1).没有血流动力学障碍,首选利多卡因。没有它选胺碘酮,普罗帕酮。

2).并发了血流动力学障碍(血压低,心衰),用电复律。

加速性心室自主节律(缓慢性室速)一般发生在心梗(AMI)之后,首选阿托品。

使用的药物:

改善急性左心衰----利尿

心衰伴有高血糖—ACEI

慢性收缩性心衰—ACEI

心衰伴房颤---洋地黄

洋地黄引起的阵发性心动过速---苯妥英钠。

洋地黄引起的阵发性室性心动过速—利多卡因

任何原因引起的心律失常 血流障碍---电复律

室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融;普罗帕酮;

阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷,其次选维拉帕米(异搏定)

室性心率失常--利多卡因加速性心室自主节律(缓慢性室速)---首选阿托品

心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)--硝普钠预计综合症并快速房颤--胺碘酮

阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄

内科学心律失常总结(心血管系统重点知识笔记之四)(1)

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内科学心律失常总结(心血管系统重点知识笔记之四)(3)

室颤

病因:常见于缺血性心脏病。

临床表现:意识丧失,抽搐,呼吸停顿甚至死亡。血压为零。

听诊:心音消失,脉搏触不到,血压无法测到。

治疗:非同步电除颤。

房室传导阻滞

病因:下壁心肌梗死引起,常见于冠心病,心肌炎,心肌病,急性风湿热,药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

心电图:

一度:每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒。运动员好发一度。

歌诀:一度无脱落;PR长点2

二度I型:RP间期进行性延长,直到一个P波不能下传到心室,相邻RR间期进行性延长,

此型常见、常考,如果实在不明白就选它。

歌诀:有p臭的远(RP间期进行性延长)。

二度II型:心房冲动传导突然阻滞(P波后QRS波可有可无)但PR间期恒定不变。

歌诀:PR差不多

三度:特点: 1.心房与心室互不相关,

2.心房率>心室率。记忆:自己家的房子大于卧室。

3.PR间隙不固定。

4. 大炮音(特异表现);

阻滞的部位在房室结及其近邻,心室率40~60次/分;

如位于室内传导系统的远端(浦肯野),心室率<40次/分。

心电图特点:三度阻滞各顾各,PQRS均规则,不相关。

治疗:

一度和二度I型:无需治疗。

二度II型及三度:1. 阿托品只可用于阻滞部位位于近端(房室结,窦房结)。

2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。

3. 首选植入人工心脏起搏器:适用症状明显,心室率明显缓慢者。

三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端,选择不同的药物。

临时和永久起搏器的使用:年轻的用临时起搏器,年老的用永久起搏器。

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