社保报销内容有哪些(一直没明白的社保报销规则)

8月20日国家医保药品常规准入目录正式挂网发布,涉及逾13亿参保人。距离第一版医保药品目录发布时隔近20年,是国家医保局成立后首次对药品目录进行全面调整。

社保报销内容有哪些(一直没明白的社保报销规则)(1)

TIPS:

1、什么叫甲乙丙类药;

2、社保药品报销比例知多少;

3、你不一定知道的医保报销规则;

4、商业保险的辅助加成效果;

>>> 什么叫甲乙丙类药?

经常听到医保关于甲乙丙类药的说法,也知道其中有一些品种能报销,有一些品种不能报销,但是问到具体怎么区别归类的时候,虽然只有三种分类,却不能很好地讲清楚明了。

其实很简单,今天M叔就来讲一讲。

社保报销内容有哪些(一直没明白的社保报销规则)(2)

社会医疗保障解决是基础民生医疗问题,国家根据临床治疗的必要程度,对常规药物进行了划分。

因此,“甲类”的药品目录是由国家统一制定的,各地区不得调整。

“乙类”的药品目录则由国家制定,各地区可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

不在甲类、乙类目录之内的都属于“丙类”。

>>> 社保药品报销比例知多少

看到这里,大家肯定也已经猜到了,既然社会医疗保障解决是基础民生医疗问题,“甲类药”又是临床治疗所必须的,而且广泛使用的,那么自然是需要高比例报销的。

没错,使用“甲类药”产生的医疗费用,全部由基本医疗保险基金承担,100%报销。

而使用“乙类药”产生的费用,则由个人自付一定比例的费用后,剩余部分再由基本医疗保险承担。“乙类药”因为各地区有15%的药品调整空间,所以各地区的报销比例也各不相同。

“丙类药”则全部由个人自费承担。

社保报销内容有哪些(一直没明白的社保报销规则)(3)

最新发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共涵盖药品 2643 种,其中西药甲类 398 种,中成药甲类 242 种,其余的均为乙类药品。

根据国家药品监督管理局公布的数据,目前国产药品数量为 165435 种,进口药品数量为 4079 种,以上不在国家医保药品目录之内的均属于“丙类”。

>>> 你不一定知道的医保报销规则

既然有85%药品种类都是属于100%自费的“丙类药”,那为什么平时门诊或住院治疗自己承担的比例并不高呢?

这就不得不说说医保的报销规则了。

普通疾病的门诊或住院用药基本在甲类和乙类范围之内,个人承担的比例自然不高。国家社保将医疗保险划分为普通门诊、住院医疗、大病保险三个部分,每个部分的报销规则都不同,以浙江省为例。

社保报销内容有哪些(一直没明白的社保报销规则)(4)

*根据《浙江省省级单位职工医疗保险办法》整理

那么,起付线以上的费用都可以按上面的比例报销了吗?

不是,社保医保报销是有限额的,也就是封顶线,超出最高限额的部分也需自己承担。

每个地区社保医保设置的限额是不同的,医保类别不同,最高限额也不同。

简单地说,普通门诊的报销限额一般为2万,住院医疗一般最高限额为10万,一旦超过10万,便属于大病保险的范围,一般最高限额为30万。

社保报销内容有哪些(一直没明白的社保报销规则)(5)

>>> 商业保险的辅助加成效果

对于普通的小毛小病来说,社保医保基本能够实现高比例的覆盖,个人自己承担的部分不会很多。

而一旦发生重大疾病,在治疗过程中用到一些进口药、特效药、医疗设备、医疗服务项目等,这些通常费用较高,而且不在社保医保报销范围之内,属于自费项目。

商保医疗险可以针对社保医保不能报销的部分,进行二次报销和给予补偿。

商保重疾险一经确诊后,即可根据约定保额进行一次性赔付,先赔付后治疗,同时补偿后期康复营养费用,以及修养期间的工作收入损失。

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