肾病是不是每次都有蛋白尿(肾病健康在线体检发现蛋白尿)

肾病是不是每次都有蛋白尿(肾病健康在线体检发现蛋白尿)(1)

医生手记

本期专家:王立新

医学博士、主任医师、博士生导师;广东省中医院芳村医院肾病科主任,广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会主任委员;

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案例

9月份住院部收了一位34岁女性患者,事业有成,家庭幸福,此次因为8月份体检发现血肌酐升高入院,入院后复查血肌酐207umol/L,24小时微量蛋白2860mg/24h,患者的肾功能只有正常的30%!这立刻引起医护人员的重视,患者什么原因导致现在的结果?患者为急性肾损伤还是慢性肾衰竭?排除禁忌症后进行了肾穿刺检查,结果提示IgA肾病(局灶增生硬化性肾小球肾炎),肾小管及间质萎缩、纤维化60%,患者已经为慢性肾衰竭了!罗马不是一天建成的,患者的肾损伤也已经存在很久!

进一步追问患者病史,得知患者单位年年都进行体检,2018年至今患者每年体检都可见尿蛋白质1+~2+,尿潜血2+,2018年血肌酐93umol/L,因为无任何不适,不影响工作生活而从不在意,此次血肌酐升高才引起重视!这又是一例由于疏忽大意未能及时就诊让人痛心的病例!为此作为肾内科医生,我再次呼吁:重视体检中的尿蛋白,尽早发现,尽快专科积极治疗,避免错过最佳的治疗时段。

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什么是蛋白尿?

尿蛋白是尿液中重要的成分之一。正常人每天从尿中排出的蛋白质含量很少,主要是低分子量蛋白质和少量白蛋白,一般24小时排出量小于150毫克。那么,如果24小时尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐>200mg/g,或尿蛋白定性试验阳性则称为蛋白尿。

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什么是生理性蛋白尿?

生理性蛋白尿指的是无实质性肾脏病变,常见于以下情况:剧烈运动、发热、紧张等应激状态,多见于青少年;另外还可见于体位改变,常见于青春发育期青少年,于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿,卧位时尿蛋白消失。生理性蛋白尿常呈一过性,持续时间短,蛋白含量少,因此,偶然一次检测尿蛋白轻微异常,并不能确诊肾脏疾病,需多次复查才会更有临床意义。

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什么是病理性蛋白尿?

病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变而造成的蛋白尿,一般多为持续性蛋白尿,常见的有以下几种情况:

(1)肾小球性蛋白尿,如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、狼疮性肾炎等。

(2)肾小管性蛋白尿,如肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒等。

(3)溢出性蛋白尿,多见于多发性骨髓瘤,也见于巨球蛋白血症、重链病及轻链病、淀粉样变等。

(4)分泌性蛋白尿,与免疫反应、尿路感染有关。

(5)混合性蛋白尿,临床上2种蛋白尿,如肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿并存时,称为混合性蛋白尿。

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病理性蛋白尿意味着什么?

蛋白尿是一个信号,意味着身体出现了某种异常,如果不能找出病因并加以祛除,异常可能持续存在,继续损伤肾脏,最终影响肾脏功能,甚至发展为尿毒症。蛋白尿不仅仅只是一种信号,不管什么原因引起的蛋白尿,持续存在,对肾脏本身也是一种损伤。在大多数疾病中蛋白尿是否得到控制,直接影响对疾病结局的判断。

回到陈女士的病例,做完肾穿后,找到了蛋白尿背后的“罪魁祸首”就是IgA肾病,那么IgA肾病又是什么呢?

什么是IgA肾病?

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病,也是导致慢性肾衰竭的一个主要原因。该病多发于青壮年人群,80%的患者肾活检时年龄分布在16-35岁,男性多于女性,男女发病之比约2:1~6:1。IgA肾病需要肾穿刺活检确诊。

IgA肾病是怎么引起的?

IgA肾病是免疫球蛋白A肾病的简称,其确切发病机制目前尚不完全明确,多种因素参与了发病过程。大量研究发现IgA肾病存在地域、种族差异及家族聚集倾向,目前最适合解释IgAN发病机制的学说则是在基因易感性基础上的“多重打击学说”。其中包括以下4个过程:

(1) 遭遇诱因(如粘膜感染)后身体免疫应答产生致病性的IgA1;

(2) 机体针对致病性IgA1产生相应的IgG自身抗体;

(3) 致病性IgA1与抗体形成包含IgA1的免疫复合物;

(4) 免疫复合物沉积到系膜区,并介导了系膜细胞、系膜基质增殖,最终出现肾小球硬化及间质纤维化。普通老百姓可以这样理解:IgA肾病是全身免疫系统(防御系统)在处理“外敌”比如细菌、病毒对身体攻击时,对肾脏的一次“误伤”。“误伤”发生后会导致肾脏损害,出现血尿和蛋白尿。时间久了,会影响肾脏功能,最终可能导致肾衰竭。

IgA肾病有什么临床表现?

IgA肾病的临床表现不同个体之间差异很大,患者可在上呼吸道感染1~3天后易出现反复发作的肉眼血尿,持续数小时至数天后可转为镜下血尿,部分患者在体检时发现尿检异常,为无症状性不同程度蛋白尿和(或)镜下血尿,可伴有水肿和高血压、急性肾损伤和慢性肾脏病,部分患者不及时干预逐渐出现肾衰竭。

IgA肾病如何治疗?

(1)IgA肾病首要目标包括优化支持性治疗,即血压管理,血压管理目标收缩压<120mmHg。如果患者蛋白尿>0.5g/d,则建议初始治疗使用ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)或ARB(血管紧张素Ⅱ受体阻断剂)。蛋白尿是IgA肾病进展的主要危险因素。持续蛋白尿水平超过1 g/d与肾功能下降风险显著相关,而蛋白尿减少,理想情况下低于1 g/d,与良好结局相关。建议使用24小时蛋白尿来评估。

(2)若进行优化支持性护理后,患者依然有较高的慢性病(CKD)进展风险,则应该考虑开始为期6个月的糖皮质激素治疗。在治疗前,医生会与患者就治疗的副作用与风险展开讨论,对于eGFR<50ml/min/1.73㎡的患者更是如此。

(3)若支持性治疗后,患者依然有较高的CKD进展风险,中国人可考虑使用马替麦考酚酸酯治疗。

(4)患者治疗全过程中会中医药辨证论治干预。

IgA肾病预后?

IgA肾病的临床病程存在很大差异,大约25%到30%的患者会在病程的20到25年出现肾衰竭需要肾替代治疗,因此更需要积极治疗。在决定治疗方法之前,医生对患者疾病进展风险进行个体化评估也至关重要。

IgA患者可以怎么做?

IgA肾病属于慢性病,即使蛋白尿缓解(24小时尿蛋白<0.5g/d),血压控制到目标范围(<130/80mmHg),血肌酐稳定,也不能说肾病已经治愈了,只能称之为临床缓解,不能掉以轻心,疾病常常因感冒、劳累、高盐高蛋白饮食、肾毒性药物等原因复发或加重。

(1)定期随诊复查相关指标格外重要!即便指标正常,每3-6个月的复查都是必须长期坚持的,及早发现疾病进展苗头,配合医生和及时的干预才能更好的延缓肾脏病进展,防止或延缓尿毒症的发生。

(2)在日常生活中,IgA肾病患者应当注意调整饮食结构,以清淡为主,除了限制食用盐的摄入量外,要尽量避免摄入含盐、钠高的食物,如酱油、豆瓣酱、虾酱等调味品以及各类罐头、咸菜等腌制食品,宜多吃水果、蔬菜及优质蛋白食物,禁辛辣、肥甘厚味,以及霉制品、腌制食品,忌烟酒。

(3)避免劳累及剧烈运动,注意适当的锻炼增强体质。注意预防感染,增加抗病能力,一旦出现各种感染,应及时应用强有力的抗生素以及早控制感染。

(4)慎用药物,大部分的药物是经过肾脏代谢的,肾病患者需要警惕药物性肾损伤,要避免使用成分不清的药物,如不确定所服用药物是否有风险时,最好咨询专业肾内科医生后再使用。

心脏在跳动,肺脏在呼吸,只有肾脏无声无息!IgA肾病通常是无症状的,因此您一定不能忽视早期的蛋白尿血尿,以防走向尿毒症需要透析时才后悔莫及!

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广东省中医院芳村医院肾病科透析科简介

广东省中医院芳村医院(广州市慈善医院)肾病科成立于2009年10月28日,为全国优秀中医肾病重点专科、全国中医肾病研究基地,本科致力于运用中医或中西医结合方法诊治各种肾脏疾病,科室主攻病种为自身免疫性疾病(lgA肾病、肾病综合征及狼疮性肾炎)。

科室目前有病床25张,透析科23张,医护人员40余人,学术带头人为国内知名、医术精湛的杨霓芝教授、黄春林教授、刘旭生教授,学科带头人为王立新教授,科室拥有主任医师4名,副主任医师1名,副主任护师2名,主治医师5名,全国名老中医师承传承博士后1人,博士学位4 名,硕士学位6名。全国第五批名老中医学术经验师承导师1名。

团队出诊时间

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供稿:广东省中医院肾病科 王立新

执行编辑:曾梦芸

审核校对:庄映格

责任编辑:宋莉萍

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