孩子有巨细胞感染妈妈怎么办（1例巨细胞病毒感染引起儿童DIC）

作者：乔永峰¹张乐²

单位：汉中市中心医院：1.检验科，2.儿科一病区

前言

人巨细胞病毒(humancytomegalovirus，HCMV)感染在我国极其广泛，婴幼儿期抗体阳性率为60％～80％，原发感染多发生于婴幼儿时期^[1]。HCMV是弱致病因子，对免疫功能正常个体并不具有明显致病性，绝大多数表现为无症状性感染；但是，可能会引起病理性和生理性免疫低下人群发生严重疾病。

案例经过

患儿,男，1个月1天，因“发热8小时”之主诉入院，入院诊断为：

1.脓毒症。诊断依据：患儿发热，热峰＞38.5°C，心率增快>180次/分，毛细血管再充盈时间>3秒，存在低氧血症，CRP及PCT均升高；

2.发热待诊。1）急性上呼吸道感染？诊断依据：患儿发热；查体：咽稍红，未见异常分泌物。2）血流感染？诊断依据：发热，查体除咽红外，未见其他阳性体征；白细胞计数、炎性指标CRP及PCT均升高，提示感染，追踪血培养协诊；

3.低氧血症。诊断依据：毛细血管再充盈时间>3秒，PO₂ 51.8mmHg；

4.肝功能异常。诊断依据：全身皮肤轻度黄染，ALT 295.3U/L，AST 747.1U/L，TBI 74.3μmol/L，DBI 37.5μmol/L。

1.现病史：约8小时前患儿受凉后发热，体温37.8°C，无皮疹、寒战及抽搐，家属给予物理降温体温可降，易反复，于2022年7月21日来我院儿科发热门诊就诊，以“发热待查”收住院。

2.体格检查：T 39.4°C，P 146次/分，R 42次/分，BP 78/42mmHg。神志清，精神可。四肢皮肤花纹、发凉。呼吸平稳。眼睑无水肿。唇红，口腔粘膜光滑，咽稍红，未见异常分泌物。心、肺查体未见异常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。尿道口无发红，未见异常分泌物。毛细血管再充盈时间>3秒。

3.辅助检查：血常规结果：WBC 11.4×10⁹/L,RBC 3.4×10⁹/L,PLT 116×10⁹/L。超敏CRP 18.08mg/L，PCT 0.89ng/ml。肝功能：ALT 295.3U/L，AST 747.1U/L，TBI 74.3umol/L，DBI 37.5umol/L。凝血结果：PT 9.9s,APTT 30.7s,TT 17.6s,Fbg 1.78g/L,D二聚体24.34mg/L，见表1。血气分析：PH

7.485，PCO₂ 27.8mmHg,PO₂ 51.8mmHg。

4.诊疗过程：7月22日，为排除病毒性肝炎引起的肝功能异常，进一步行嗜肝病毒检查，包括儿童易感染的EB病毒、HCMV、乙肝病毒、丙肝病毒，检查结果排除乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒感染。血巨细胞病毒DNA定量:1.47×10⁴拷贝，尿巨细胞病毒DNA定量：3.82×10⁴拷贝，母乳巨细胞病毒DNA定量：4.47x10³拷贝，均提示巨细胞病毒感染，见图1。复查血常规：WBC 16.1×10⁹/L,RBC 2.99×10⁹/L,PLT 107×10⁹/L。超敏CRP 22.08mg/L，见表1。

追加诊断：1）巨细胞病毒感染。诊断依据：血常规白细胞计数升高，血及尿巨细胞病毒DNA定量均明显增高。2）巨细胞病毒肝炎。诊断依据：患儿皮肤黄染，肝脏肿大，肝功提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素均升高，存在巨细胞病毒感染。追问患儿母亲怀孕期间的孕检情况，优生检查显示巨细胞病毒IgG阳性，IgM阴性，提示既往感染，大夫建议暂不需要处理，定期复查。患儿母亲后续未进行巨细胞病毒DNA定量及抗体检查。

7月23日，患儿双下肢新出散在出血点，仍反复发热，热峰39°C，体温上升期四肢冰凉、花纹；急查血常规、凝血项目等排除DIC可能。血常规结果：WBC 8.2×10⁹/L,RBC 3.00×10⁹/L,PLT 46×10⁹/L，超敏C-反应蛋白53.83mg/L。凝血结果：PT 24.1s,APTT 53.8s,TT 42.5s, Fbg 0.49g/L, D二聚体13.95mg/L,FDP 18.13μg/ml。肝功能：ALT 1420U/L，AST 7161U/L，DBI 36.7umol/L，TBI 52.5umol/L，见表1。

依据国际血栓与止血学会（ISTH）显性DIC评分标准^[2]，该患儿评分＞5分，DIC诊断明确。电话与临床沟通，该患儿病情变化快，DIC诊断明确，依据凝血功能障碍专家共识^[3]，建议追加新型凝血分子标志物TAT、PIC检查，判断患者急性凝血功能障碍的类型及预后。结果为：TAT：>120.00ng/ml（参考范围：＜4.00ng/ml）,PIC：0.78ug/ml（参考范围：＜0.80ug/ml）,见图2；同时结合患者脓毒症诊断，提示为血栓型DIC，建议临床尽早进行抗凝及血管内皮保护治疗。临床紧急输注血浆补充凝血因子后，受限于本院未开展人工肝技术，无法辅助治疗患儿严重肝损害，转上级医院进一步诊治。

表1 患儿检验指标变化

图1 血液、尿液及母乳巨细胞病毒DNA结果

图2 患儿TAT及PIC检查结果

案例分析

临床案例分析

该患儿经母乳途径获得巨细胞病毒感染诊断明确，根据临床征象分类属于症状性感染，病变主要集中于肝脏，引起HCMV肝炎。HCMV是弱致病因子，免疫功能正常个体多表现为无症状性感染；但是该患儿为1月大婴幼儿，伴有持续反复发热，临床诊断为脓毒血症,属于生理性及病理性免疫低下人群，引起严重肝损害，表现为病理性黄疸，皮肤黄染；有轻度肝大；血清肝酶严重升高。病毒感染、脓毒症等各种病理因素共同作用，诱发患儿DIC发生。

检验案例分析

（1）该患儿入院第2天血液、尿液及母乳巨细胞病毒DNA均为阳性，明确巨细胞病毒感染引起肝功能异常。

（2）该患儿肝损害严重，变化快，入院第3天AST、ALT比第1天升高7-10倍。

（3）该患儿病情急，入院第3天双下肢新出散在出血点，高度怀疑DIC,急查血常规、凝血项目等求证。依据ISTH显性DIC评分标准，7月23日该患儿PLT：46X10⁹/L，评分为2分；PT：24.1s,延长12s，评分为2分；Fbg：0.49g/L,评分为1分；D-D二聚体：13.95mg/L,FDP：18.13μg/ml,均显著升高，评分为3分；总评分为8分，DIC诊断明确。

（4）根据凝血分子标志物TAT、PIC检查结果，提示为血栓型DIC，建议临床尽早进行抗凝及血管内皮保护治疗。

知识拓展

人巨细胞病毒感染在我国极其广泛，一般人群HCMV抗体阳性率为86％～96％，孕妇95％左右，婴幼儿期为60％～80％。HCMV感染细胞主要有两种类型：①产毒性感染：临床也称活动性感染。感染细胞内有病毒复制，可有核内包涵体，可致细胞病变和溶解破坏；②潜伏感染：不能分离到病毒和检出病毒复制标志物(病毒抗原和基因转录产物)，仅能检出HCMVDNA。两种类型在机体特定条件下可互相转换^[1]。

HCMV的细胞嗜性非常广泛：①上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是主要靶细胞；②外周血白细胞是易感细胞；③特殊实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道平滑肌细胞和肝细胞也能被感染。HCMV的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况密切相关。在胎儿和新生儿期，神经细胞和唾液腺对HCMV最为敏感，肝脾常受累。在年长儿和成人，免疫正常时，病毒感染多局限于唾液腺和肾脏；在免疫抑制个体，肺部最常被侵及，常造成全身性感染。由于血脑屏障和血视屏障的防护作用，眼内和颅内HCMV感染主要见于先天感染和免疫缺陷者^[1]。

案例总结

患儿母亲孕期感染巨细胞病毒，但未引起足够重视，动态监测体内巨细胞病毒复制情况；从而导致该患儿通过母乳喂养途径感染巨细胞病毒，引起HCMV肝炎，伴有严重肝损害，加上其他疾病共同作用从而导致DIC发生。因此，孕产妇孕期及新生儿围生期预防HCMV感染非常重要。易感孕妇应避免接触已知排病毒者分泌物，做好优生优育项目筛查；新生儿做好阻断母婴传播措施，尤其是早产和低出生体重儿等特殊群体，避免引起先天感染及围生期感染。

专家点评

该患儿是经母乳途径感染巨细胞病毒引起肝炎，进一步诱发DIC,属于临床罕见病例。检验科及时依据ISTH显性DIC评分标准，协助临床明确DIC诊断；根据TAT和PIC结果，建议临床尽早进行抗凝及血管内皮保护治疗。对于复杂、罕见的病情及时完善相关的检查，与检验科有效沟通，能给患者的治疗赢得宝贵的时间，改善患者的预后。（王晓琴 西安交通大学第一附属医院检验科主任）

参考文献

[1]中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿科临床病毒感染协作组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议[J].中华儿科杂志,50(4): 3.

[2]TAYLORF B J, TOH C H, HOOTS W K, et al. Towards definition, clinical andlaboratory criteria, and a scoring system for disseminatedintravascular coagulation [J]. Thromb Haemost, 2001, 85(5): 1327-30.

[3]宋景春,张伟,张磊,et al. 重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识[J].解放军医学杂志,2022, 47(2): 11.

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