肝硬化食管胃底静脉曲张1级预防（肝硬化患者胃食管静脉曲张的筛查和监测）

基于美国肝病学会（AASLD）对肝硬化的风险分层（图1），胃食管静脉曲张（gastroesophageal varices，GEV）和静脉曲张出血（variceal hemorrhage，VH）可以看作是评估肝硬化是否进入失代偿期的关键，其与门脉高压的严重程度密切相关。

注：代偿期分为轻度门脉高压期和临床显著性门脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）期。CSPH期的肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）常＞10 mmHg，可以分为有GEV和无GEV这2个阶段。

对肝硬化患者进行胃食管静脉曲张筛查和监测的目的，是筛选出出血风险较高的GEV患者，以便实施预防策略。

根据Sarin分型（表1），本文主要论述的是GEV1型的筛查和监测策略。

表1 Sarin分型

一、如何评估和筛查胃食管静脉曲张？

GEV的管理应从肝硬化的诊断和临床分期开始。任何有慢性肝酶异常和/或已知危险因素的患者都应怀疑罹患肝硬化。诊断应基于临床、实验室、影像学和弹性成像结果，也可能需要肝活检。

肝硬化代偿期和失代偿期的表现和预后各不相同。代偿期无症状，中位生存期在12年以上，此时诊断较为困难。失代偿期包括有明显肝硬化临床并发症的患者，如VH、腹水和/或肝性脑病，中位生存期小于2年。若采用Child-Pugh分级，Child-Pugh A级患者处于代偿期，Child-Pugh B/C级患者主要处于失代偿期。

建议使用内镜检查来评估肝硬化患者是否具有静脉曲张出血的风险，根据AASLD指南意见，若出血风险较高，则采用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）或内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）预防VH。

若静脉曲张患者到达Child-Pugh B/C级且内镜下活动性出血，则为VH高危患者（HRV）。VH与高死亡率有关，尤其是当存在其他失代偿事件，则5年死亡率为80%；如果VH是肝硬化唯一的并发症，5年死亡率为20%。

二、代偿期肝硬化静脉曲张的筛查与监测

不只是肝硬化患者，GEV可发生在重度纤维化患者中，因此，《Baveno VI共识报告》中提出了代偿期进展性慢性肝病（cACLD）的概念，以包括具有发生GEV风险的重度纤维化或代偿期肝硬化患者。瞬态弹性成像（TE）测量肝硬度（LS）＞15 kPa则高度提示cACLD。

对于代偿期肝硬化患者和无临床显著性门静脉高压（CSPH）的患者，未来5年内发生静脉曲张的风险非常低。GEV通常发生在CSPH后，CSPH患者不仅有更高的静脉曲张发生风险，还有更高的失代偿风险。

CSPH的存在与否是通过测量肝静脉压力梯度（HVPG）来确定的，HVPG≥10 mmHg时提示CSPH。这在研究中非常有用，但在常规临床护理中并不实用。无创检查，如单独肝硬度＞20-25 kPa或联合血小板计数及脾脏大小，可鉴定CSPH。

更重要的是，并发高危静脉曲张（HRV）风险很低的患者，也可以通过非侵入性手段鉴别出来，虽然多数试验数据来自慢性丙肝继发肝硬化患者当中：LS＜20 kPa且血小板计数＞150 000/mL的患者，HRV的发生率不到5%。如此，30%的cACLD患者可避免内镜检查。

因此，尽管所有代偿期肝硬化患者都推荐使用内镜筛查静脉曲张，但TE等非侵入性工具的使用显著降低了其使用频率。

代偿期肝硬化内镜检查的间隔，取决于与门脉高压发生风险较高的相关因素：持续的肝损伤（如未经治疗的病毒性肝炎，或存在肥胖、酒精等肝损伤辅因），内镜发现小静脉曲张，或者临床进展为失代偿期肝硬化。

对于代偿期肝硬化患者，建议每1-3年或发生失代偿时，使用内窥镜来检测HRV。对于持续存在肝损伤的代偿期患者，如果内镜检查未发现静脉曲张，应每隔2年复查1次；如果内镜检查发现小静脉曲张，应在1年内复查。

若无肝损伤存在，且内镜未发现静脉曲张，应每隔3年复查1次；如果内镜发现小静脉曲张，应每隔2年复查1次。

一旦发现HRV且静脉曲张出血预防策略到位，就没有必要再进行进一步的内镜监测。

三、失代偿期肝硬化静脉曲张的筛查与监测

因为所有失代偿期肝硬化患者都有CSPH，所以在所有患者诊断时都建议使用内镜筛查。

绝大多数失代偿期患者（85%）存在GEV，其管理和预后取决于其他失代偿事件的存在/严重程度。

对于失代偿期患者，建议每年进行1次内镜检查。

如果HRV失代偿患者出现腹水，NSBB用于预防VH的方案需要调整。EVL用于不能耐受NSBB的大静脉曲张患者。

四、静脉曲张出血后的内镜检查

在静脉曲张出血恢复后的患者中，如果没有预防措施，复发性VH的1年风险可高达60%。

预防复发性出血的推荐治疗方法包括：NSBB（无限期使用）联合每2-6周进行1次EVL，直到静脉曲张消除，然后在静脉曲张消除后3-6个月进行1次内镜检查，并无限期地每6至12个月进行1次复查。

联合治疗的关键是NSBB，尤其对于失代偿期患者。在急性VH发作期间进行TIPS的患者不需再接受NSBB或EVL，因为该术可治疗门静脉高压和静脉曲张。

一图总结

肝硬化患者静脉曲张的筛查和监测流程总结见图2。

图2 肝硬化患者静脉曲张的筛查和监测流程总结

注意：

对于GEV1型患者，治疗如前所述。其他类型的胃静脉曲张需要特别考虑。由于缺乏强有力的证据支持，对这些患者进行VH的一级或二级预防的具体措施，尚没有明确的建议。

对于来自GEV2或IGV1的VH的一级预防，可以使用NSBB，但需要注意的是，目前的文献数据有限。对于GOV2或IGV1的VH二级预防，可考虑TIPS、球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术（BRTO）、或氰基丙烯酸酯胶注射，具体措施可依据患者的解剖结构和当地资源，在资料不足的情况下选择一种策略或其他策略。

参考文献（向下滑动）

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