心肌钙蛋白高一定是冠心病吗（钙剂可能会增高冠心病）

2021 年 1 月 25 日，美国约翰霍普金斯大学医学院预防心脏病学专家 Erin D. Michos 研究团队，在美国心脏病学会杂志《JACC》上发表了一篇关于“维生素 D、钙补充剂对心血管健康影响”的综述文章。以下将对论文的亮点内容作简要介绍：

维生素 D（VD）通常会联合钙补充剂一起服用，用以保持骨骼健康。在美国，超过1/3的成人服用这些补充剂，在老年群体，这一比例更高。

美国国家健康研究所（NIH）Regan L Bailey 研究团队，既往有统计过一定人群的钙补充剂和 VD 服用情况。研究同时对男女性不同年龄段人群的服用比例进行了统计，从下图可见，基本呈现出年龄越高、服用人群比例越高的趋势：

大量流行病学研究表明，VD 血药浓度低与心血管疾病风险相关。美国哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院 Wang Lu 研究团队，2013 年发表在《Circulation-Cardiovascular Quality and Outcomes》杂志上的一项 meta 分析中，有合并 19 项独立研究来分析 25-羟化VD 血药浓度与心血管事件（心梗、卒中、心血管死亡）的关联，森林图如下：

研究发现，在 20-60 nmol/L 范围内，低 25-羟化VD 血药浓度的心血管疾病发生率、心血管疾病死亡率、冠心病发生率、卒中发生率，分别是高 25-羟化VD 血药浓度的 1.52、1.42、1.38、1.64 倍。

低 VD 血药浓度与心血管疾病风险增高的潜在可能机制众多，具体见下图：

然而，大量随机对照研究与 meta 分析，即使是在 VD 缺乏（25-羟化VD血药浓度< 20 nmol/L）的亚组人群，也没有发现 VD 补充剂的心血管益处。

比如美国密歇根州立大学赫尔利医疗中心 Mahmoud Barbarawi 研究团队，2019 年发表在《JAMA Cardiology》杂志上的 83000 人大样本研究。研究发现，VD 补充剂与全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死、脑血管意外，均无显著关联，VD 补充剂并不能有效预防心脑血管疾病。森林图的部分结果如下：

根据既往各项 RCT 的阴性结果，现在普遍认为，既往报道的 25-羟化 VD 血药浓度与心血管预后的关联，可能是由健康相关的混杂变量或其他风险因素所致。

比如，较低的 25-羟化 VD 血药浓度，可能是由肥胖或户外运动少所致，这些健康相关因素都会影响心血管疾病预后结果。

据上述研究，在一般中老年人群中，钙补充剂的服用比例在 40% 以上，明显高于 VD 服用比例。不同的是，除非过高剂量，服用 VD 一般不存在安全问题；而不少观察性研究和随机对照研究证实，服用钙补充剂与心血管风险的增高相关。

新西兰奥克兰大学医学院 Mark J Bolland 研究团队发表在《BMJ》上的随机对照研究，纳入了 1471 例绝经后健康女性。研究发现，钙补充剂组女性的心梗、复合终点事件（心梗、卒中或猝死）发生率，显著高于安慰剂组（P < 0.05）。

钙补充剂引起人体内钙水平的短暂或持续升高，与心血管疾病风险增高的潜在可能机制见下图：

当然，也有个别研究并不认同，比如 2016 年发表在《Annals of Internal Medicine》杂志上的系统评价与 meta 分析认为，在一般健康成人中，不超出可耐受最高摄入量（2000-2500 mg/d）的钙补充剂摄入，并不会增加心血管疾病风险。

该论文有纳入 12 项队列研究，对比了钙摄入大于 1000 mg/d 与钙摄入小于 1000 mg/d 的人群，在心血管疾病发生风险及死亡率的差异。森林图结果如下：

对于部分群体，尤其是钙摄入量极低的人群和钙需求量增加的人群，可能确实会受益于钙补充剂。比如，低钙饮食的孕妇，服用钙补充剂可预防子痫前期；对于有骨质疏松风险的人群，适量服用钙剂（1000-1200 mg/d）联合 VD，可降低骨折风险。

然而，也应考虑到钙补充剂的潜在危害，尤其是高剂量钙，不仅可能会增高心血管疾病风险，还会增高肾结石、结肠息肉的患病风险。医师在开具药物处方时，应充分权衡利弊，并告知患者共同做决定。

现有研究数据建议，缺钙人群应主要从饮食来源补充钙的摄入。东南大学孙桂菊团队2020 年发表在《Journal of American College of Nutrition》杂志上的系统评价与 meta 分析表明，选择膳食来源的补钙方式，不会增加心血管疾病、冠心病、卒中的发病率；而选择钙补充剂时，会增高冠心病、心梗等心血管疾病的发生风险：

总之，应慎重使用钙补充剂，并鼓励从食物来源中补钙，来达到指南推荐的每日钙摄入量。

参考文献：

1. Erin DM, Miguel CA, et al. Vitamin D, Calcium Supplements, and Implications for Cardiovascular Health: JACC Focus Seminar. Journal of the American College of Cardiology. （First published: 25 January 2021）

2. Bailey RL., Dodd KW, et al. Estimation of total usual calcium and vitamin D intakes in the United States. J Nutr. 2010;140:817-822.

3. Wang L, Song Y, et al. Circulating 25-hydroxy-vitamin D and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of prospective studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:819-829.

4. Barbarawi M, Kheiri B, et al. Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83000 individuals in 21 randomized clinical trials: a meta-analysis. JAMA Cardiol. 2019;4:765-776.

5. Heravi AS, Michos ED. Vitamin D and calcium supplements: helpful, harmful, or neutral for cardiovascular risk? Methodist DeBakey Cardiovasc J. 2019;15:207-213.

6. Bolland M.J, Barber PA, et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ. 2008;336:262-266.