肾活体组织检查肾活检（肾皮质活检特点）

作者：刘松

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肾小管间质可以分为皮质和髓质两种，均是肾脏极其重要的组成部分。在急性和慢性肾脏损伤中肾脏可表现为从轻度病变到明显病变不等。因此，想要明确皮质和髓质的病理变化，必须先熟悉其正常结构。本文就肾活检诊断检查中正常肾小管间质的主要组织学特征进行介绍。

在结构上，肾皮质分为内外两部分，即皮质迷路和髓质射线。

皮质迷路

这是肾活检诊断检查中最常见的肾小管间质部分，位于皮质外层，包括肾小球、近端小管、远端小管、小叶间动脉、小叶间静脉、小动脉、小静脉和小管周毛细血管。正常肾脏中，小管以“背对背”的方式排列（即相邻肾小管的肾小管基底膜相邻）。肾小管外包裹一层薄的肾小管基底膜，基底膜的厚度与正常肾小球毛细血管基底膜的厚度大致相同。

近端小管内含上皮细胞，其细胞核呈圆型，细胞质丰富。近端小管上皮细胞腔面有刷状缘，通常为PAS阳性。刷状缘是鉴别正常近端小管和急性小管上皮细胞损伤的重要结构（ATN最早的迹象之一是近端小管刷状缘缺失）。

位于近端小管之间的是远端小管，数量较少，其上皮细胞外观较平坦，细胞核小，细胞质稀少。远端管状上皮细胞没有刷状缘。近端小管和远端小管之间存在管周毛细血管。这些重要结构线索，尤其是在移植肾活检明确管周毛细血管炎时。HE染色很难观察到管周毛细血管，但在PAS染色的切片上很容易看到。PAS染色可清楚看到管状毛细血管周围基底膜，即使有间质水肿或炎症，也能清楚地从周围间质中识别出来。正常肾脏几乎看不到间隙，因此间隙，即小管的分离，是潜在病理变化的小的（或明显）线索。

图1 近端小管，远端小管和小管周毛细血管。PAS染色×200

图2 间质纤维化和小管萎缩。银染×100

图3 早期小管萎缩但无间质纤维化。PAS染色×200

间质分离的诊断主要考虑3个方面：间质纤维化、间质水肿和间质炎症。

间质纤维化是指胶原在间质空间中的沉积。间质纤维化通常伴有小管萎缩。当评估慢性损伤时，发现小管萎缩通常较为有用，即使在低倍镜下也可以观察到，因为肾小管萎缩基底膜会增厚（PAS或银染最为明显）。对于伴大量炎症或水肿的慢性损伤的诊断特别有用。

间质水肿是导致间质分离的第二大原因，水肿和纤维化有时很难区分。部分患者可能会同时出现纤维化和水肿，进一步增加了鉴别难度。对于该类患者，还需寻找肾小管萎缩的区域，并用三色染色（Trichrome stain）进行区域对比。纤维化区域三色染色为亮蓝色（或绿色），而水肿区域则为淡蓝色甚至浅灰色。

间质浸润最常见的原因是炎症，恶性间质浸润（如淋巴瘤等）虽然较为少见，但也是原因之一。严重炎症患者明确肾小管萎缩有助于区分急性间质性肾炎（非纤维化区域的炎症）与慢性肾小管间质性肾炎（纤维化炎症区域）。多数情况下，两者可共存。

图4 间质水肿不伴明显慢性病变。HE染色×200

图5 早期慢性病变和水肿。PAS染色×100

图6 间质水肿内的小管周围毛细血管。PAS染色×400

图7 间质炎症不伴慢性损伤。PAS染色×200

髓质射线

髓质射线是延伸到皮质的外髓质。在这些区域，近端和远端小管的直线部分以及集合管与皮质髓质连接处的小管呈90°角（垂直）。有时，由于意外垂直于肾包膜进行的肾活检可能会主要获得髓质射线处的样本。

需要注意避免将髓质射线误以为肾小管萎缩。因髓质射线通常含有集合管——正常情况下也会出现轻度间质分离（如下所述）。

图8 髓质射线。避免误诊为萎缩。PAS染色×40

图9 髓质射线。HE射线×40

图10 髓质射线。注意小管的垂直排列（平方区域的平面与周围区域的平面相比）。HE染色×40

来源：Kidney Biopsy of the Month-The Tubulointerstitium Part 1: The Cortex. Renal Fellow Network. February 11, 2019.