胃癌与胃息肉可通过哪些检查鉴别（胃息肉和胃癌前病变及早期胃癌的筛查与早诊早治）

作者：赵长林

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胃癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率和复发率高，预后差，生存率低，死亡率高。目前大力提倡肿瘤以预防为主、防治结合的策略。开展胃癌筛查与早诊早治是我国当前城市癌症筛查与早诊早治工作的重点。消化内镜检查是消化道早期癌筛查与早诊的金标准，大部分消化道早期癌在内镜下可获得根治性治疗。通过消化内镜发现消化道息肉、癌前病变及早期胃癌(early gastric cancer)。对于部分早期胃癌可在内镜下切除(Endoscopic resection)，使早期胃癌治愈，从而挽救一条生命，拯救一个家庭，幸福三代人。

一1

胃息肉是胃癌的高危人群吗？

胃癌前病变及早期胃癌能筛查出来吗？

医生会很明确地告诉你，胃息肉是胃癌的高危人群，绒毛状腺瘤的癌变率约为10%~60%，特别是腺瘤性息肉的癌变率可达30％～58.3％，约有60%～80%胃高级别上皮内瘤变患者可能发展为进展期胃癌变，决不能掉以轻心，必须给予高度的重视。因此，胃癌的高危人群应根据医生的建议定期做胃镜检查。胃镜是胃息肉和胃癌前病变及早期胃癌的主要筛查手段。

消化内镜的发展得益于现代技术的进步，使消化内镜演变的越来越清晰，但在常规胃镜下却难以准确地分辨浅表黏膜病变。近年来，放大染色消化内镜的出现，对准确地分辨浅表黏膜病变和发现早期胃癌起到了重要的作用。以人工智能为代表的智慧医疗逐步应用于早期胃癌的诊断与治疗。人工智能是在大数据的基础上通过电脑辅助消化内镜医生进行诊断,可以对内镜下胃肿瘤进行智能识别和分析，极大地帮助了内镜医师准确地分辨浅表黏膜病变，进一步提高了内镜医师对早期胃癌变的识别和早期诊断的准确性，有效地降低了早期胃癌的漏诊率。毫无疑问，胃镜筛查能查出胃息肉和胃癌前病变及早期胃癌。

机会性筛查（opportunistic screening）或称为伺机性筛查，是近年提出的肿瘤筛查的新模式，是一种基于临床的筛查，所针对的是在门诊就诊或进行健康体检的个体，其目的主要在于通过筛查发现胃息肉、癌前病变及早期胃癌并给予规范化的早期治疗，可有效地降低胃癌发病率和死亡率，提高胃癌的治愈率和生存率。实践证明，胃肿瘤机会性筛查依从性好，胃息肉等胃肿瘤检出率高，胃癌前病变和早期胃癌早诊早治效果好，患者获益较大。

二1

哪些胃息肉需要治疗？

胃息肉一般多为良性。增生性息肉为非肿瘤性息肉，因为不会发生癌变，经内科对症处理，效果较好。

以下情况的胃息肉需要内镜下切除或外科手术治疗：

1.胃息肉直径＜0.5cm，可以在做胃镜检查时顺便夹除；胃息肉直径0.5cm～＜2.0cm，可以择期内镜下切除。(图1、2可放大)

图1、2胃良性息肉

2.胃息肉直径≥2.0cm，广基，或经活检病理证实的腺瘤性胃息肉需尽快切除，并遵从医嘱定期复查。(图3. 直径≥2.0cm，广基的胃息肉；图4.腺瘤性胃息肉内镜治疗后)

图3.直径≥2.0cm，广基的胃息肉

图4.腺瘤性胃息肉内镜治疗后

3.多发性胃息肉，可以选择分期分次切除。(图5. 多发性胃息肉)

图5.多发性胃息肉

4.家族性胃息肉癌变，要结合肠镜及其他检查，选择合适的时间及时手术，术后除常规病理检查外，还需做免疫组化（IHC）检测错配修复(mismatch repair，MMR)和PCR检测微卫星不稳定性(microsatellite instability，MSI)，或采用二代测序（Next generation sequencing，NGS）同时进行MSI和BRAF基因检测，为进一步筛查林奇综合征（Lynch syndrome, LS），或LS相关性肿瘤提供依据，这些推荐可供临床医生在临床工作中参考。

5.对于病理检查证实胃息肉可疑癌变、或伴高级别上皮内瘤变，建议视具体情况行内镜下切除术，或者外科手术治疗。

6.经病理检查确诊为腺瘤性胃息肉癌变需手术治疗。

三 早期治疗胃息肉、胃癌前病变和早期胃癌的方法

1.内镜下切除术

内镜下切除术是胃息肉、胃癌前病变和无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式。

1.1

内镜下切除胃息肉和癌前病变

内镜下切除胃息肉和癌前病变，多数为1次性治疗，少数需分次切除，损伤小，痛苦少；并发症少，穿孔率为0%，术后出血率＜1%；恢复快，费用低，效果好。

①内镜下高频电凝圈套切除：是目前应用最广泛的方法，其原理是利用高频电流产生的热效应使组织凝固、坏死而达到圈套切除息肉的目标。(图6.1～6.4.内镜下高频电凝圈套切除胃息肉)

图6.1胃息肉

图6.2在胃息肉周围分多点行黏膜下注射，使黏膜层与固有肌层分离，息肉充分抬举

图6.3胃息肉内镜下高频电凝圈套切除

图6.4胃息肉内镜下高频电凝圈套切除术后创面

②内镜下微波灼除：适用于直径较小的无蒂胃息肉，可型1次性灼除。对于直径较大的无蒂的胃息肉则需多次治疗。

③内镜下激光切除：多用于有宽蒂，或无蒂的胃息肉的治疗。

④对于较大的胃息肉也可采取内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，或内镜下黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。

1.2

内镜下切除早期胃癌

1.2.1早期胃癌、黏膜内癌、黏膜下癌的定义

早期胃癌：癌细胞仅局限于胃黏膜层或浸润至黏膜下层，为pT1N0/1M0，IA/IB期肿瘤。

黏膜内癌(M)：2015年WHO肿瘤分类小组将形态学上具有黏膜层的癌性特征，但在生物学行为上缺乏黏膜下层浸润特性的病变，推荐使用“高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia，HIN)”替代“重度不典型增生、原位癌/黏膜内癌”的诊断术语(Shames J, et al.Isr Med Assoc J,2015,17(8):486-491.)。

HIN包括局限于黏膜层、浸润固有膜的黏膜内癌(M)，其中病变仅限于黏膜上皮层为M1；病变浸润基底膜侵入固有层为M2；病变浸润黏膜肌层为M3。

黏膜下癌(SM)：浸润至黏膜下层(Submucosa，SM)，但未侵犯固有肌层的SM，其中浸润至黏膜下层上1/3(浸润黏膜下层深度≤500μm)为SM1；浸润至黏膜下层中1/3(浸润黏膜下层深度＜1000μm)为SM2；浸润至黏膜下层下1/3(浸润黏膜下层深度≤1500μm)为SM3。

正确判断病变的浸润深度是术前评估的重要内容，是决定早期胃癌能否进行内镜下根治性切除的关键。

1.2.2 评估浸润深度的方法

内镜下评估应以白光内镜为基础，主要借助染色内镜和电子染色内镜来判断，充分结合图像增强内镜检查技术，必要时可行超声内镜检查(endoscopic ultrasonography，EUS)，对病变的浸润深度、有无区域淋巴结转移有较大的指导意义。在早期胃癌内镜下切除术前，建议行CT、MRI增强扫描等影像学检查，明确有无区域淋巴结转移及远处转移。

1.2.3早期胃癌内镜下切除的适应证

早期胃癌内镜下切除的绝对适应证：小于2cm的肉眼可见的非溃疡型黏膜内癌(cT1aN0,IA)，组织类型分化良好(乳头状腺癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌)。

内镜下切除的扩大适应证：①2cm以上非溃疡型、组织类型分化良好cT1aN0,IA；②3cm以下溃疡型、组织类型分化良好cT1aN0,IA；③2cm以下非溃疡型、无脉管侵犯，淋巴结转移风险较低，未分化型cT1aN0,IA；④3cm以下的组织类型分化良好cT1b-SM1N0,IA。

要严格掌握早期胃癌内镜下切除的适应证，EMR主要适用于2cm以下非溃疡型、组织类型分化良好cT1aN0,IA。对于扩大适应证的早期胃癌，EMR不能保证完整切除病变的风险极高，建议选择ESD更为适宜。

1.2.4内镜下根治性切除的标准

内镜下根治性切除的标准：绝对适应证中的任何一种，完整切除病变，切缘阴性，浸润深度为pT1a，无脉管浸润。

扩大适应证的根治性切除标准：扩大适应证的任何一种，完整切除病变，切缘阴性，无脉管浸润。

1.2.5 早期胃癌(cT1 N0)内镜下切除原则

为了确保达到内镜下根治性切除的目标，应遵循早期胃癌(cT1 N0)内镜下切除原则与流程。(图7)

图7.早期胃癌(cT1 N0，IA)内镜下切除原则与流程

1.2.6 内镜下切除术后补救手术措施的探索

凡是没有达到内镜下根治性切除的标准或扩大适应证的根治性切除标准的任一条件时为非根治性切除患者，均应该推荐追加外科手术。

ESD术后病理证实为pT1，且有脉管和神经浸润，推荐根据患者情况追加外科手术。

有文献报告，pT1-SM3早期胃癌淋巴结转移率为15.8%。因此，ESD后病理证实为pT1-SM3，或pT1b合并脉管浸润时，积极建议追加外科根治手术。

日本胃癌治疗指南(第5版)规定，cT1a N0患者行ESD后需行根治性评估，对评估不良的患者需追加胃切除、前哨淋巴结(Sentinel lymph node，SLN)活检及D1/D1 区域淋巴结清扫术。

Roh等采用吲哚菁绿(Indo cyanine Green，ICG)近红外线成像技术，对ESD后接受胃切除术患者进行回顾性研究。结果显示，ICG近红外线成像(简称ICG)组与常规组比较，ICG组对区域性淋巴结转移的检测具有较高的灵敏度与阴性预测值。结论为ICG引导的胃切除 区域淋巴结清扫术可替代系统性淋巴结清扫(Roh CK，et aI. BrJ Surg，2020,107(6):712-719.)。但值得注意的是，在区域淋巴结清扫术中，ICG存在假阴性的问题，尚需进一步探索。

2.外科手术治疗

2.1

腹腔镜手术或开腹手术适应证：

①息肉进行性增大者，或直径＞2cm的无蒂或广基型胃息肉、病理证实伴高级别腺瘤性胃息肉内镜下无法保证整块切除。

②cT1-SM2～3 N0,IA。

③cT1 bN0,IA。

④cT1 N1,IB。

⑤对于淋巴结转移率较高的低分化pT1aN0-SM1，无法内镜下整块切除需行外科手术。

近年来，超高清分辨率(4K Resolution)、三维成像(3D imaging)等腹腔镜手术新技术的出现，进一步提升了外科手术精准度。同时，ICG荧光腹腔镜对传统腹腔镜的挑战与临床的效果评价，正逐步成为胃肿瘤微创手术智能化发展的新趋势，在胃肿瘤精准定位，SLN活检，区域淋巴结彻底清扫的手术中发挥越来越重要的作用。

NCCN(2021年V1版)胃癌指南推荐对于刚确诊的胃癌患者， ECOG评分≤2分时，应该进行PCR检测MSI，或进行IHC检测MMR，以评估胃癌患者MSI/MMR状态。对于IHC检测结果为错配修复缺陷(deficiency mismatch repair, dMMR)型患者，可通过二代测序（Next generation sequencing，NGS）同时进行MSI和BRAF基因检测，根据MSI和BRAF状态和患者的意愿，决定是否进行过甲基化分析或相关基因的胚系检测，为进一步筛查LS，或LS相关性肿瘤提供依据。

四 小结

胃镜检查是筛查胃肿瘤最为有效的手段之一，是目前胃肿瘤筛查的金标准。通过胃镜筛查可早期发现和早期诊断胃息肉、高级别腺瘤性胃息肉、癌前病变，并可进行规范化内镜下切除的早期治疗，能有效地降低胃癌发病率。

对于在筛查中早期发现的胃息肉癌变和早期胃癌，给予规范化内镜下切除和外科手术的早期治疗，可提高胃癌的治愈率和生存率，延长患者的生存期,降低胃癌复发率和死亡率。

预防为主，筛查先行，一步到“胃”，防治结合，早诊早治，奔向“胃”来！

赵长林 教授

• 国家三级教授、主任医师、医学博士、硕士生导师

• 大连大学附属新华医院胃肠肿瘤内科主任

• 大连结肠与直肠癌诊疗基地负责人

• 中国抗癌协会辽宁省大肠癌专业委员会常委

• 中国抗癌协会辽宁省胃癌专业委员会常委

• 中国医学教育协会腹部肿瘤专委会辽宁基地常委

• 辽宁省肿瘤标志物专业委员会常委

• 辽宁省肿瘤生物及靶向治疗专业委员会常委

• 辽宁省化疗专业委员会委员

• 中华医学会辽宁省肿瘤分科学会第八、九届委员会委员

• 中华普通外科学文献(电子版)编委

• 中华结直肠疾病电子杂志特约专家审稿人

• 国家自然科学基金项目评审专家

• 国家卫生健康委科技项目评审专家

• 国家教育部科技项目评审专家

• 大连市社区卫生服务研究会第一届大连社区肿瘤防治专业委员会主任委员

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