单纯的胸痛会是心梗吗（持续性胸痛恶心）

*仅供医学专业人士阅读参考

胸痛对于心血管内科的医生来说再熟悉不过了，然而有些致命性的胸痛你可能在从医生涯中都没有遇到过，当然也有可能遇到过但漏诊了。

话不多说，先来一个经手的病例。

病例介绍

简要病史：患者男，年龄29岁，于入院2小时前无明显诱因出现持续性胸痛，伴气短，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咳嗽、咯血，无心悸、头晕、黑矇，无腹痛。

查体：血压 97/66mmHg，呼吸 24次/分。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 76次/分，律齐，肺动脉瓣第二心音强于主动脉瓣第二心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。

既往史：23年前因“先天性室间隔缺损伴肺动脉高压”行室间隔缺损修补术，平素常规剂量口服“托拉塞米、螺内酯、万艾可、阿魏酸钠”治疗，其他具体情况不详。1月前出现咳嗽、咳痰，痰中带血，自行口服“感冒药”后好转。

辅助检查：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白正常，N-末端脑钠肽前体1411pg/ml、D-二聚体 4.01mg/L。

心脏彩超：右心扩大，右室壁肥厚，室间隔缺损术后，补片上方残余分流不除外，三尖瓣反流（中量），肺动脉主干及分支增宽，肺动脉高压（重度）（肺动脉收缩压约147mmHg）。

心电图：

图1

肺动脉CT血管成像：

图2

那么，患者胸痛到底是什么原因呢？且往下看~

虽罕见，但需警惕

接诊胸痛患者时，首先会倾向于将高风险、致命性的疾病放在首先排查的对象中；平常我们可能更多关注的疾病主要有三种：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞。

以上病例相对简单，心电图、心脏彩超均与患者病史相符，不做过多讨论，因有肺动脉CT血管成像的影像，故判断肺动脉夹层较为容易（当然单从影像学的角度分析只能说可能性很大），患者本次就医后的主要诊断：肺动脉夹层。

肺动脉夹层目前被认为是罕见的，有学者使用“肺动脉夹层”作为检索词检索了多个主要的英文数据库，发现从1842年至2018年6月总共报告了150例肺动脉夹层（PAD）的病例^[1]。然而，这些只是在英文数据库检索的情况，实际报道应该更多，加之还有许多尚未报道或漏诊误诊的病例等，因此PAD或许并不像我们单纯从文献报道中看到的那么少。

正如过去因对主动脉夹层和肺栓塞的认识有限而被认为是罕见疾病，但随着医疗技术的提高，越来越多的主动脉夹层和肺栓塞被检出、诊断，其漏诊、误诊率显著下降，现在已经变成了常见疾病。

一些病例在已经知道最终答案的时候，可能会觉得诊断其实很简单，但前提是首先要知道有这么一种疾病，否则后续的一系列处理可能就会“跑偏”！当然对于PAD，有时也可能因考虑肺栓塞行肺动脉CT血管成像而意外被发现，但仅凭这些意外发现显然会明显增加漏诊、误诊的概率。本文旨在让更多的同僚进一步认识、熟悉PAD这种疾病。

什么是肺动脉夹层？

PAD是指各种原因导致肺动脉内膜撕裂后，血液通过撕裂的内膜破口流入肺动脉壁各层之间使得各层分开并形成夹层血肿。主动脉夹层常常存在包含入口与出口的多个破口，但PAD往往只有入口；与主动脉夹层相比，PAD更容易破裂，其可破人心包、纵膈、肺实质，患者大多因夹层破裂、心包填塞而死亡^[2]。

■病因：肺动脉高压被认为是导致PAD的主要潜在疾病，此外还有先天性心脏病（主要是动脉导管未闭）、感染性心内膜炎、艾森-曼格综合征、肺部疾病、血管炎性疾病、主动脉肺动脉瘘、肺动脉瘤、心脏介入。其他可能相关的潜在疾病：高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、心房颤动、贫血、甲状腺功能减退、妊娠、心力衰竭、败血症及结缔组织疾病等^[1-5]。

■年龄与性别：PAD被诊断的年龄范围为26天-97岁。73%的病例年龄在21-60岁之间，诊断时的平均年龄为44.8岁。最常见的诊断年龄为56岁。男女比例为1.1 : 1^[1]。

■临床表现：PAD的临床表现是非特异性的，其中呼吸困难和胸痛各占40.4%。少数病例表现为发绀、咯血、休克、晕厥、昏迷、咳嗽、脚踝水肿、发热、虚弱、疲劳、心悸、呕吐、厌食、腹泻、出汗、猝死等。简言之，PAD最可能的临床表现是“与胸痛相关的呼吸困难”^[1]。

■辅助检查：肺动脉CT血管成像是诊断PAD的最佳方法，其次是磁共振成像。其他：胸部X线片、超声心动图和血管造影。PAD最易发生的部位是肺动脉干，其次是左肺动脉和右肺动脉，肺内动脉最少；可出现心包积血/填塞、纵膈出血、血胸、肺出血。

在确定检查方法之前，需要考虑的因素包括患者病情的稳定性、肾功能、检查方式的可行性和并发症等。经胸超声可以用作初始检查，因为它快速、方便、成本低、易于获取。CT将通过显示内膜片来确认诊断，并提供其他信息，如夹层的范围、动脉瘤的直径和腔内血栓等。磁共振成像一般限于肾功能不全或有使用碘化造影剂禁忌证的情况^[1]。

■治疗：目前PAD在治疗策略上尚未达成共识。文献报道中，保守治疗与手术治疗大约各占一半。有3例患者先进行了保守治疗，之后转为手术治疗^[1]。

1.保守治疗包括吸氧、血管扩张剂（血管紧张素转化酶抑制剂、钙通道阻滞剂）、利尿剂和β受体阻滞剂等^[1]。

2.手术治疗包括：血管移植、肺移植、心肺移植、血管瓣膜移植、腔内介入等。不同PAD的具体情况不同，选择的处理方案自然也有所区别，比如对于PAD合并肺动脉高压和肺动脉瘤破裂，并出现血流动力学不稳定的患者，紧急手术治疗应该是唯一的选择^[1-10]。总体来说，文献报道手术治疗的成功率更高，更倾向于手术治疗。

■预后：大多数文献认为PAD是一种致命性疾病，过去有文献指出其死亡率高达80%，然而新近的文献报道其死亡率为57.6%，因此总生存率远远高于过去文献的报道。当然这不是说过去的文献报道有误，据相关报道绘制的幸存者数量图观察到：PAD的存活率从2004年开始增加，而在2014年以后则大幅上升^[1-10]。

接下来看一些文献报道的影像学和术中图像，加深一下印象：

图3 心脏核磁显示内膜瓣累及主肺动脉的左侧，部分延伸至左肺动脉开口

图4 彩色多普勒（右肺动脉长轴）显示直径22.7mm的右肺动脉，其内可见长为13.2mm的内膜片

图5 肺动脉CTA：（A）扩大的肺动脉，内侧的剥离膜，向侧面拉向颅侧分叉，左冠状动脉分叉受累；（B）主肺动脉瘤和夹层，主干最大直径为83.1mm

图6 （A）术中经食管超声心动图显示左冠状动脉主干血流；（B）主肺动脉瘤术中视图；（C）剥离的内膜片（箭头）；（D）外科重建：主肺动脉和右肺动脉移植

总

结

PAD是一种致命性疾病，主要症状为胸痛和呼吸困难。肺动脉CT血管成像是诊断的最佳方法。总体来说，手术治疗是主要手段。

随着对PAD认识和诊治水平的提高，越来越多的PAD被及时诊断和处理。

因此，PAD可能并非罕见疾病，临床在遇到胸痛，特别是合并呼吸困难并有肺动脉高压病史的患者，应高度警惕PAD的可能，以免造成漏诊、误诊。

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