不同疾病咯血鉴别（检体诊断学常见症状）

学习目标

掌握咯血的病因和发生机制

掌握咯血的临床表现

了解咯血伴随症状的临床意义

病例分析1

患者：孙X，女，65岁

主诉：咳嗽、 咳痰伴咯血1月，加重伴胸痛3天

1月前无明显诱因出现咳嗽，咳黄脓痰，咳痰在晨起、 傍晚和就寝时最多，无胸闷、 憋喘，无发热，无消瘦、

盗汗，咳嗽同时出现咯血，为暗红色血凝块，共3次， 量约30毫升， 自服消炎药物治疗（具体不详）后咳 嗽咳痰稍减轻，未再咯血。

病例分析2

3天前患者活动后再次出现咯血，为新鲜血液，量较前增多，约100ml，伴右侧阵发性胸痛，无肩背部放射痛 ，无发热，无寒战，无胸闷、 憋气。

既往有 “支气管炎”病史30余年，未规律治疗；高血 压病史2年余，血压最高达170/90mmHg，平素服用 “利血平”治疗，母亲有“肺结核”病史。

体 格 检 查 ： T 36.4℃ P 68 次 / 分 R 19 次 / 分 Bp 153/97mmHg

老年女性，神志清，全身皮肤黏膜无黄染、 皮疹及出 血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，睑结膜 无苍白， 甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音 粗，右肺有固定性、 持久不变的湿啰音，心界不大， 心律齐，心率68次/分，律规整，腹部平软，无明显 压痛、 反跳痛，肝脾肋下未及。 可见杵状指（趾） ， 双下肢无水肿。

实验室及辅助检查：

血常规： WBC:9.67×109/L，N 75%，Hg:135 g/L， PLT: 260×109/L

凝血常规未见异常

胸部CT ：双下肺支气管扩张、 右肺部感染表现

问题：该患者咯血原因是什么？

目前的诊断及依据是什么？

咯血的概念

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出， 称为咯血。

可痰中带血，大咯血易窒息。

病因和发生机制

支气管疾病 ：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结 核、慢支。

肺部疾病 ：肺结核、肺炎、肺脓肿。

心血管系统疾病 ：二尖瓣狭窄、肺动脉高压。

其他 ：如血液病、急性传染病、风湿性疾病、支气管子 宫内膜异位症等。

临床表现

年龄：

青壮年咯血，常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。

40岁以上且长期吸烟者咯血应警惕支气管肺癌的可能。

咯血量：<100ml/日为少量， 100-500ml/日为中量， >500ml/ 日为大量。

大咯血见于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。

临床表现

颜色和性状：

鲜红色：见于肺结核、支扩、肺脓肿

铁锈色：可见于典型的肺炎球菌肺炎

砖红色胶冻样：见于克雷伯杆菌肺炎

暗红色：见于二尖瓣狭窄

粉红色泡沫：左心衰

粘稠暗红色：肺栓塞

咯血与呕血的鉴别诊断

伴随症状（ 1）

发热 ：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。

胸痛 ：见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌 等。

呛咳 ：见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

脓痰 ：见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌 感染等。

伴随症状（ 2）

皮肤黏膜出血 ：见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋 体病等。

杵状指 ：见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

黄疸 ：须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

回到病例—案例解析1

“老年患者，支气管炎病史30余年，近1月出现咳嗽、 咳黄痰伴咯血，“首先考虑是慢性支气管炎及反复发作 形成的支气管扩张或肺脓肿的可能；

“右肺有固定性、持续型湿啰音，可见杵状指（趾）“ 是支气管扩张的典型查体所见；

“血小板及凝血常规均正常”排除血小板疾病和凝血功 能障碍引起的出血 ；胸部CT有助于支气管扩张合并肺 部感染的诊断；

回到病例—案例解析2

“高血压病史2年余，血压最高达170/90mmHg ，长 期服用“利血平”治疗“高血压诊断成立。

该患者咯血的原因为支气管扩张；目前的临床诊断：

支气管扩张，肺部感染，高血压病（3级，高危）

咯血小结

咯血的病因和发生机制

咯血的临床表现

咯血伴随症状的临床意义

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