房颤引起胸口疼（房颤患者频感上腹部饱胀不适）

78岁的纂老汉因“上腹部饱胀不适伴有纳差、恶心2月余”进入诊室，听了患者的主诉后，觉得这不太像心血管内科的问题，于是建议他还是应该去消化科就诊。然而，患者并没有离开的意思，陪同老人来就诊的儿子说此前在市内一家部队医院的消化内科住院详细检查过，没有查出什么问题，现在就想看看心脏科，说着，患者儿子掏出一张刚在当地某附属医院北院区就诊做的心电图，患者的心电图显示为“窦性心动过缓，胸前导联T波广泛倒置”，心电图显示心率仅为43次/分，显然，单看这份心电图，患者的心脏肯定是有问题的。

心电图示窦性心动过缓，心率43次/分，肢导联T波低平，胸前导联广泛ST-T改变

除了这份心电图，患者并没有带其它资料，最近在某部队医院消化科住院检查的情况也说不清楚。于是，就详细了解了一下患者的发病情况。询问过程中得知，除了上述不适症状外，这段时间患者尚有头晕、胸闷、乏力及心悸不适，有时候还出现视物模糊、看东西有黄绿视感，但无黑朦及晕厥发生。进一步详细了解病情时得知，患者2年前曾因“心慌”在当地人民医院看过病，此后一直服用“阿斯匹林、胺碘酮、地高辛”治疗。胺碘酮多数情况下每天服1片（0.2克），每每发作心悸常自行增加剂量，2月前在当地复诊时地高辛剂量增加至每天1片（0.25毫克）。患者及家属说不清诊断为什么病、因何要服用这些药物治疗，但根据用药经验推测，老人肯定是患有过“心房颤动（房颤）”才让服的这些药物。接下来查体发现患者心率、脉搏的确很慢，心率42次/分，血压正常（117/66mmHg），心肺听诊无明显异常，双下肢无凹陷性水肿。考虑到患者可能有过“房颤”发作，且心电图胸前导联T波明显倒置，患者心率非常缓慢，遂建议患者入院诊治。当然，患者还需要做一些其它的检查，住院后可以报销部分费用。患者显然是有备而来，欣然接受住院治疗。

患者入院后的心电图还是极度窦性心动过缓，胸前导联广泛T波倒置。患者心率慢当然考虑与长期服用胺碘酮及地高辛有关，而且患者服这两种药物的剂量都比较大，现在肯定不能再继续服用了。常规测量血压有些偏高（167/68mmHg），再加上患者以往有“血压高”的病史，于是，住院期间给予贝尼地平降压治疗，另外给予了雷贝拉唑、瑞舒伐他汀、吲哚布芬等药物，并完善相关检查结果。由于患者20多天前刚在那家部队医院住消化科治疗，据说做了很多相关的检查，这次收患者住院，我们的检查重点主要放在心血管专科方面。

入院后心电图仍为窦性心动过缓，心率43次/分，肢导联T波低平，胸前导联广泛ST-T改变

患者在我科住院后，家属很快从家里找出了以往医院就诊做的一张心电图送过来，心电图果然是“房颤”，从而证实了我们的猜测，患者服胺碘酮即与此有关；不过，为什么要服地高辛呢？难道服地高辛也是为了控制房颤吗？

患者一个多月前就诊时心电图，示心房颤动，多导联ST-T异常

住院后第三天，病人家属复印了此前在部队医院住院的病历，实际上，患者住的是普外科，并非消化内科，因为患者的一个亲戚在这家部队医院普外科工作。当然，根据患者的主诉症状，住普外科检查也无不妥，毕竟专业跨度不大。都认为有熟人好办事，这在当今的社会也是一种普遍性的心态，可以理解。仔细翻看患者的住院病历可以看出，患者相关检查做了很多，包括肝肾功、腹部B超、上腹部CT、上消化道钡餐等。血检示肝肾功正常；腹部B超诊断为“肝内钙化灶，胆囊壁毛糙，双肾皮质回声略增强、双肾囊肿、双肾包膜欠光整，脾、胰、门脉系、肝静脉未见明显异常”；上腹部CT检查结论为“胆汁淤积（必要时增强扫描检查）”；上消化道钡餐透视“未见明显异常”。此外，住院期间还请心内科医生会诊，并完善了一些心血管方面的检查，除常规心电图检查外，还做了心脏彩超、动态心电图检查，甚至连冠状动脉CTA都做了。心脏彩超检查结果为“1. 左房增大；2. 左室壁增厚、搏动普遍减弱、以前壁心尖部为著；3. 升主动脉扩张；4. 主动脉瓣钙化并少量返流；5. 二、三尖瓣少量返流；6. 左心室收缩功能减低”；动态心电分析报告为“心房颤动、室性早搏、ST-T改变，24小时R-R间期大于2.0秒的停搏是294个、最长为2.98秒，发生于04：03：49”；冠状动脉CTA诊断意见为“左右冠状动脉管壁毛糙；左前降支起始部钙化斑块形成，管腔轻度狭窄（狭窄度约25％～50％）；主动脉根部钙化斑块形成”。就这样，患者以“1. 腹痛待查：胆囊炎？胃溃疡？胃癌？2. 心房颤动”收入院，住院8天，以“1. 心房颤动（持续性）；2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能I-ll级；3. 胆囊炎；4. 高血压”作为出院诊断，出院带药为“头孢泊肟酯分散片2片 口服 3/日，地高辛0.25mg 口服 1/日，胺碘酮0.2g 口服 1/日，肠溶阿斯匹林100mg 口服 1/日” 。患者出院20多天来，除已停头孢泊肟酯分散片外，其它药物一直在坚持服用，但症状始终未见明显好转。

由于患者刚出院不久，这些检查具有一定参考意义，患者在我科住院之后，症状明显改善了许多，结合入院后刚完成的一些检查结果，我们初步对患者病情进行了一些分析，毫无疑问，患者心率缓慢肯定与胺碘酮、地高辛有关，而且这两种药物半衰期都很长，需停药较长时间才能消除药物作用。至于心电图胸前导联ST-T的异常改变，到底与何因素有关呢？

左室肥厚可导致胸前导联ST-T改变，且在外院住院的心脏彩超检查提示室间隔（13.2mm）及左室后壁（13.3mm）增厚，但在我院检查除左房扩大外，室间隔（10mm）及左室后壁（8mm）厚度均在正常范围，在此，我们更愿相信本医院的检查结果；况且，患者的心电图也不符合左室肥厚的诊断标准，左室造影结果也不符合心尖部心肌肥厚，因而，患者胸前导联的ST-T改变并非左室肥厚所致。

心室造影示左室无明显扩大，室壁运动尚可，二尖瓣无明显返流

那么，胸前导联广泛ST-T异常是心肌缺血的缘故吗？患者老龄男性，有高血压病的危险因素，此前冠状动脉CTA也提示前降支病变，“冠心病”理应是重点嫌疑对象。然而，我们给患者冠状动脉造影的结果却并未发现明显异常，作为目前诊断冠心病的“金”标准都可以排除冠心病，这种ST-T改变还怎么谈与心肌缺血有关？！顺便说一下，患者的心肌标记物及BNP检查也正常，更谈不上心肌梗塞、心功能不全了。

冠状动脉造影示左、右冠状动脉及其分支未见明显狭窄性病变，血流TⅠMI分级达3级血流

此外，还有许多因素和疾病可影响到心电图ST-T的改变，结合患者的临床病情及辅助检查结果都一一进行了分析、排除，最后，疑点落在了患者所服的药物－－胺碘酮尤其是地高辛的应用上。洋地黄类药物可以引起心电图的ST-T改变，典型心电图改变为ST段下斜型压低呈“鱼钩状”改变，并伴有T波的倒置。该患者的心电图改变会与洋地黄应用有关吗？

给患者抽血查地高辛浓度已经是患者住院后第五天，此时，离患者最后一次口服地高辛已经过去了六天——整整144个小时了。测得的地高辛浓度为0.41ng/mI，关于药物浓度及药代动力学的问题，我们专门请教了临床驻科药学顾问，地高辛的清除半衰期为36小时，根据推算，患者停药前的血药浓度应达6.56ng/mI，明显超过地高辛的正常参考浓度（0.8～2.0ng/mⅠ）！

患者停用地高辛5天后血检浓度低于正常参考范围

根据地高辛的血浓度检测结果，结合患者的发病过程及临床表现，患者以消化道症状为主，兼有胸闷、头晕、乏力、眼睛视物黄绿视等多系统症状，加之患者的心电图ST-T改变，可以考虑这些情况与地高辛过量有关，患者停药以来症状亦有明显改善，也从侧面成为佐证。另外，患者同时服用胺碘酮的剂量偏大，也在某种程度上加重了地高辛的不良反应。然而，目前医院检验科还不能检测胺碘酮的血药浓度。住院期间，为了全面评估患者的功能状态，还完善了患者的胸部及颅脑CT检查，患者的胸部CT提示有肺间质病变，虽然不能断定就是胺碘酮所致，但起码嫌疑很大，患者今后是不宜再服胺碘酮了；颅脑CT显示脑萎缩、多发腔隙性缺血灶，这也是老年人常见的CT表现，与患者此次发病并无太大关系。

胸部CT平描显示双肺间质病变、右肺小结节、双肺索条灶及主动脉硬化、冠状动脉钙化

颅脑CT扫描提示脑多发腔隙性缺血灶、脑白质疏松、脑萎缩

患者在我科住院一周后，入院时的症状基本消失，遂要求出院。出院后我们叮嘱患者继续服用吲哚布芬、瑞舒伐他汀和贝尼地平等药物，以后不要再服地高辛和胺碘酮了。患者儿子担心地问，那以后再犯房颤怎么办？作为医生，我们的确是很难确保患者房颤不复发，但这个病人肺部CT改变已不适合再服胺碘酮；而从患者的以往发病情况来看，地高辛似乎根本就没有应用适应症。我们只好告诉患者家属，车到山前必有路，办法总比困难多，假如再犯房颤，那还是去看医生解决。当下，出院后保持定期复诊就好。

后记：患者出院后第10天来心内科门诊复诊，现已无明显不适，血压正常，心率52次/分，只是双下肢有些许轻度水肿。考虑到患者住院期间及出院后一直口服贝尼地平，双下肢水肿大概率与此有关，遂给患者更换为坎地沙坦控制血压。心电图是患者复诊必做的检查，结果显示，患者虽然还是窦性心动过缓，但心率明显较前增加，而以往心电图上的ST-T改变已完全消失了。现在可以肯定的是，心电图的那些ST-T改变，就是地高辛捣的“鬼”、闯的“祸”！

患者出院后复诊心电图，示窦性心动过缓，心率较前有所提高，胸前导联ST-T异常已完全消失

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