血肌酐升高为什么降下来难（血肌酐越高就越难降吗）

周逊 肾内科主任医师

如果说患者的血肌酐越来越高且不能将其降下来，那么随着病情的继续进展，血肌酐将会升高到尿毒症水平，到那时很可能就是尿毒症了。可是，有的时候，情况并非都是如此。有不少高上去的血肌酐，经积极有效治疗之后，血肌酐可以降下来，而且还能降至正常范围，即完全逆转了肾功能。血肌酐达130μmol/L可以降下来或降至正常、血肌酐达170μmol/L也可以降下来或降至正常、血肌酐达250μmol/L还可以降下来或降至正常、甚至血肌酐超过300μmol/L仍有希望降下来或降至正常等等。有肾友会认为，血肌酐越高的肾衰竭，就越能降，降至正常就更难了。

下面有两例子，一个是血肌酐仅稍稍超过正常一点的肾脏疾病（已进展为慢性肾功能不全），另一则是血肌酐明显升高肾脏疾病（合并急性肾衰竭）。

病例一：患者为中年女性，基础疾病为系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎，血肌酐仅为136μmol/L，病理诊断为硬化性肾小球肾炎，24小时尿蛋白定量为1.45克，双肾大小无明显缩小，血C3、抗dsDNA抗体及其它“活动性”指标无明显异常。给予相应治疗后，患者的血肌酐未能降下来。

病例二：患者为青年男性，基础疾病为原发性肾病综合征，血肌酐已经升高到267μmol/L，病理诊断为特发性膜性肾病Ⅱ-Ⅲ期，24小时尿蛋白定量达8.23克，彩超显示的双肾是肿大的，血浆白蛋白低至22.6g/L，血脂也明显升高。给予积极治疗后，患者的血肌酐降至完全正常范围。

从如上两个病例可以看出，并不是说血肌酐越高，肾病就越能治疗，血肌酐就越难降。或者说，能否将血肌酐降下来，甚至降至正常范围，并不取决于血肌酐有多高，而是取决于如下四个方面。

１.疾病处于活跃状态或慢性状态？

如果病例一患者的血肌酐升高是由狼疮性肾炎的活动期引起的，那么经加用糖皮质激素与免疫抑制剂等的治疗，血肌酐仍然有希望降下来。这就是肾为先要说的“血肌酐能不能降下来，首先需要看疾病处于活跃状态还是慢性状态”。显然，病例二的特发性膜性肾病，虽然患者的血肌酐高到200多，但是患者的病情处于“活跃状态”，是并发了急性肾衰竭，因此，患者的血肌酐可以降至正常范围。

２.病理是否以硬化与纤维化为主？

病例一患者的肾脏病理有一个非常显著的特征，即病理诊断为硬化性肾小球肾炎，一般来说，该患者的两个肾脏的肾小球硬化比例多数已经超过90%，该患者的肾小管与肾间质也会相应发生纤维化。要知道，已经发生硬化的肾小球与纤维化的肾小管间质是无法再回到正常状态的，与此相关的血肌酐升高，当然也是无法逆转的。这就是病例一患者不能将血肌酐降下来的原因之一。

３.血肌酐高上去的时间长还是短？

我们说，血肌酐升高的肾病，既要看整个肾脏病史的时间，也要看血肌酐超过正常范围的时间。然而，最为重要的还是要看血肌酐高上去的时间长短。若血肌酐高上去的时间并不长（时间越短越好，通常不能超过1－3个月），则有希望将血肌酐降下来，甚至降至正常范围。但是，若血肌酐高上去的时间太长，则很难将血肌酐降下来。

４.彩超显示的肾脏大小到底怎样？

彩超显示的肾脏，通常会有三种情况，分别为双肾肿大、双肾大小无明显异常及双肾萎缩或偏小。血肌酐升高的同时，若患者彩超显示的肾脏大小是肿大的（双肾大小无明显异常也是不错的），则该患者就有希望逆转肾功能与降低血肌酐；血肌酐升高的同时，若患者彩超显示的肾脏是萎缩或偏小，则该患者有很难逆转肾功能与降低血肌酐。

这就是肾为先需要血肌酐升高的肾病患者重点关注四个方面的影响因素，或者说，只要患者并非处于慢性状态、肾脏病理并不以硬化与纤维化为主、血肌酐高上去的时间并不算太长，且患者的双肾并没有明显萎缩，就有希望将高上去的血肌酐降下来。当然了，让有经验的肾脏专科医生选择行之有效的治疗方案也是非常重要的。

与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创，未经授权不得转载。