19岁两只眼睛斜视怎么治疗（17岁女孩双眼向右斜视伴颈项不自主右偏）

本文来源：金锋，魏小林．全科医学RICE问诊病案研究——惊慌失措的患者与家属［J］．中国全科医学，2019，22（11）：1369-1371．

接诊医生需要考虑的问题：

1.针对该患者，问诊的重点是什么？

2.如何查体？

3.初步诊断是什么？诊断依据是什么？

4.有哪些鉴别诊断？

5.需要补充哪些检查？

6.该怎么处理？

7.从该案例中得到哪些启示？

案 例

病例简介

患者，女，17岁，学生，于2018-04-17 21：30，因双眼向右斜视伴颈项不自主右偏2 h到东莞市人民医院急诊科就诊。患者步入急诊室，患者及家属呈惊慌失措状。首诊医生初步了解情况后，急查头颅CT未见明显异常。后经眼科会诊初步排除眼科疾患后，再次返回急诊抢救室。

问题与解答

1、针对该患者，问诊的重点是什么？

问诊的重点围绕发病时间及发病时详细的临床表现。中国香港家庭医学支持“患者也是专家”“患者自助”等新理念，通过RICE问诊模式，了解患者的情况，全程以患者为中心，注重患者的想法、关注、担心和期望，起到了很好的医患沟通促进作用，同时也便于医生更好地处理患者的问题。

R（reason）—患者就诊的原因

患者母亲：我女儿突然就这个样子，你看，她眼睛一直往这边（右边）看，脖子也跟着往这边歪，你快帮我看看是怎么回事吧？（指着眼泪汪汪的女儿焦急地对医生说）

医生：您别急，慢点说，她是什么时候开始这样的？一直是这样的吗？

患者母亲：7点多钟，上着晚自习，老师突然打电话说我女儿有事，叫我赶紧带她看医生，我和她爸立刻就把她接到你们医院来了。刚才前面的医生都看过，叫我去眼科看，眼科医生看了之后还给她做了CT，说眼睛没什么问题，又叫我们过来了。

患者：就是上晚自习的时候，突然就这样，一阵一阵的，每次发作大概半分钟，我整个人都要跟着这个脖子往右转，老师看到了，马上给我爸妈打电话了。

医生：发作的时候，你本人知道吗？有没有觉得头晕、头痛或者其他不舒服呢？

患者：知道啊，我自己就是控制不了啊！其他都没什么，眼睛看东西也没事，现在就是这里好痛啊!（患者用左手摸着右颈部说）

I（idea）—患者及家属对健康问题的想法

患者：医生，我这是不是今天上体育课扭到脖子了呢？

医生：上体育课时有觉得脖子不舒服吗？有没有弄伤皮肤呢？

患者：没有呀，其实今天上体育就是跑跑步，也没做其他的什么运动。

医生：学习紧张吗？看你成绩应该不错的。（医生关注患者的情绪）

患者：还好吧，在莞中（当地重点高中）读高二，可能到高三会紧张些。

患者母亲：我女儿成绩很好的，在家里也很听话的，怎么突然一下子就这样啊？

医生：她以前有过类似的发作吗？

患者母亲：没有，从小到大身体挺好的，最严重就是感冒，前天感冒了，我们就带她在外面的私人诊所给她开了几包药吃，现在也就好了，照理说感冒药也不会引起这个问题呀？你那感冒药都吃完了吧？

患者：昨天吃了1 d，今天早上和中午都吃了1次，我看肚子都好了，还有1次，就没吃。

医生：前天具体是怎么不舒服？有就诊的病历吗？吃的是什么药？

患者父亲：哦，前天就是说肚子有点不舒服，想吐，我就带她到我老乡的诊所去看的，也没病历，不过我有我老乡的电话，我打电话问问他，看用了什么药，我打通之后叫他跟你说吧。（看着医生说道）

医生：好，你打电话问问吧。（通过电话了解到：患者2 d前因胃肠不适给予腹可安3粒/次，2次/d；甲氧氯普胺5 mg/次，2次/d；保济口服液20 ml/次，2次/d，遵医嘱服药，余1次未服。）

C（concern）—患者及家属的担心

患者母亲：医生，不会是感冒药引起的吧？我就怕是脑子出问题啊！

医生：您女儿吃的“感冒药”里面有1种药（甲氧氯普胺）会引起1种叫“锥体外系反应”的不良反应，目前的症状很可能是由这种药物引起的。我先给她检查一下，然后再给她进行诊断性治疗，如果判断正确，很快就可以看到效果的，如果不行，那就需要再做进一步的检查，您看这样行吗？（医生与患者协商治疗方案）

患者母亲：真的是感冒药引起的吗？医生，这个会不会留后遗症？

E（expectation）—患者及家属的期望

患者母亲：麻烦医生尽快帮我女儿治好吧！

医生：您放心，目前还未见关于由于药物不良反应引起的锥体外系反应导致后遗症的报道。等药物代谢完全，一般是不会留后遗症的。

患者母亲：那就好。我都叫你不要去你老乡那里看，他都没牌照，你看，现在把你女儿搞成这个样子，我都被你吓死了！（对患者父亲责怪道）

医生：是啊，你们以后如果有不舒服的，最好还是去社区卫生服务中心或者正规医院，医务人员都是受过正规教育且有执业资格的，肯定会更有保障些。现在，社区都在开展“家庭医生签约式服务”，与全科医生签约后，你们的健康将会得到更好的照护，你们可以了解一下。

患者母亲：好好好!真是非常感谢你啊！

医生：不客气。

2、该如何查体？

查体时需要注意患者的意识、精神状态、眼球运动协调性及神经系统有无阳性体征。查体：血压（BP）96/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体温（T）36.2 ℃，心率（HR）90次/min，呼吸（R）20次/min；身体发育良好，意识清楚，精神可，头后倾，颈项右偏，颈部无明显抵抗，双眼湿润，球结膜轻度充血，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球右斜，双眼球旋转运动协调一致，听诊双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，四肢肌力5级，病理征未引出。

3、初步诊断是什么？

初步诊断为锥体外系反应（药物性），诊断依据为头后倾、斜颈、双眼向右斜视等典型症状和明确的用药史。

4、鉴别诊断

1 脑血管意外？根据查体和辅助检查结果可以排除。

2 斜视？根据眼科意见、患者为突然发病、动眼检查眼球协调一致，可以排除麻痹性斜视和共同性斜视。

3 癫痫发作？患者未频繁发作斜视、斜颈，发病全程意识清楚，不伴失神，无抽搐，无癫痫家族史，综合病历资料，不符合癫痫发作特征。

4 破伤风？患者近期无创伤史，咀嚼功能正常，颈肌无强直痉挛，基本可以排除。

5 癔病？患者心理健康，学习成绩优异，无明显生活事件或内心冲突，暂不考虑。

6、该怎么处理？

（1）积极与患者及家属沟通说明病情，解除其惊慌与顾虑；

（2）给予东莨菪碱0.3 mg，肌肉注射，并密切观察患者病情变化；

（3）转诊指征：如在基层社区卫生服务机构，该患者经对症处理后，30 min内仍无缓解，需转诊至上级医院进一步检查治疗；

（4）给予相应的健康教育，提醒其签约家庭医生服务。

启 示

由于甲氧氯普胺价格便宜、效果显著，一直以来被国内外临床广泛用于止吐。虽然甲氧氯普胺引起锥体外系反应与使用剂量是相关的，但李立芬等研究提到，除2例患儿为超常规剂量使用外，其余12例成人患者均是正常剂量使用。另外锥体外系反应的出现也与个体的体质差异有关，故临床使用时，应注意个体差异。还有报道称由甲氧氯普胺引起的小儿锥体外反应误诊率高达38.7%，是由于小儿黑质致密带内的多角形大细胞含色素不多，功能尚未成熟，多巴胺含量少，故较成人更易发生锥体外系反应，更应该密切观察。因此，建议小儿慎用或者不用甲氧氯普胺。除甲氧氯普胺可导致锥体外系反应外，氯丙嗪、奋乃静等中枢多巴胺受体的拮抗剂的吩噻嗪类抗精神病药物也有可能引起锥体外系反应；氟桂利嗪属于哌嗪的双氟化衍生物，是新型的选择性钙阻滞剂，其结构式中含有的哌嗪基与抗精神病药吩噻嗪类有相同的结构，因此会发生类同的抗多巴胺样不良反应；还有与甲氧氯普胺作用机制类同的多潘立酮，其为外周性多巴胺受体拮抗药，也可引起锥体外系反应。因此，在临床上使用这些药物时，应充分权衡利弊，向患者说明可能出现的不良反应，一旦出现不良反应，也易取得患者理解，减少医患纠纷。

本例患者以双眼斜视伴颈项右偏就诊，由于症状特殊，患者和家属惊慌失措，常易误诊为脑血管意外或癔症。首诊医生首先考虑为眼科疾患，忽略了院外用药史，可能与未建立锥体外系反应的疾病模式有关。基层全科医生是健康守门人，应该具备系统缜密的全科医疗思维，“主诉—症状—体征—问题—处理”的思维方式是全科医生工作的基本思路。在扎实的基本功和具有对患者高度负责的道德修养的基础上，从点滴收集病例资料，仔细与相关疾病进行甄别，也是全科医生认识和处理未分化疾病的方法。

当前我国全科医学的发展还处在起步发展阶段。全科医生的整体素质亟待提高，作为基层全科医生，应不断谋求知识的广度与深度，掌握相关药物的适应证、药理药效机制及临床禁忌等，加强临床常见问题的识别与人文素质的培养，学会用简单的方法来解决实际问题，用知识、技术和医德来提高群众对基层社区医疗机构的信任。

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