如何判断三角韧带是否损伤（全面了解舟月韧带损伤）

本文总结了舟月韧带病理分类的各种方法（表10.1），并确定了每种级别的病理损伤程度。其罗列了舟月韧带损伤的各种病理分类方法，包括从发病时间的角度和结构异常的角度。

按时间分类

关于急性、亚急性和慢性损伤的定义还没有明确的共识。无论采用哪种标准，其目的都是为了确定自身韧带的愈合潜力。

学者Larsen等按时间维度分类腕关节不稳。急性期定义为<1周，亚急性期定义为1~6周，慢性病被定义为>6周。

学者Geissler和Haley将急性期损伤定义为伤后3~4周，亚急性期为3~4周至6个月， 慢性期为外伤6月后，往往出现临床症状。

目前的研究倾向于将定义慢性期的时间点前移，因为在韧带直接修复后的远期影像学结果令人不满意，而预后与相对早的时间点呈指数相关。

由于对急性期损伤时间点确认缺乏一致性，这意味着基于时间分类仍然不一致。

按临床体检分类

临床上，我们可以将舟月不稳分为4种类型：

①动态不稳定早期；

②动态不稳定期；

③可逆的静态不稳定期；

④不可逆的静态不稳定期。

动态不稳定早期最初是由学者Kirk Watson提出，他还将此用于定义那些临床体格检查时可查及而放射学检查为阴性的患者，相当于Geissler分度的I度或者II度不稳定。动态舟月不稳时，舟月韧带完全撕裂，但是舟月关节的次级稳定装置仍然完整。负重位或者特殊体位的放射学检查可以发现舟月不稳，如用力握拳时和腕关节负重尺偏位时。当出现静态舟月分离时，往往意味着舟月韧带的损伤为慢性损伤且是不可逆的，舟月关节的辅助稳定装置不足以代偿，且会出现关节畸形，而腕关节的半脱位是可逆的。

按结构分类

按解剖结构分类法是根据影像学检查、关节镜检查甚至是手术所见来分类。影像学检查包括静态X线平片、应力位片、透视、超声或MRI。

按关节镜下的结构分类

舟月韧带复合体损伤的治疗关键是如何区分正常韧带和病变损伤后的韧带。当怀疑有舟月不稳定时，桡腕关节和腕中关节均应该进行镜下检查。如果没有进行腕中关节检查，那不能称之为系统的腕关节镜检查，尤其是怀疑存在腕关节不稳定时。

3-4入路是显示舟月韧带的最佳入路，从桡腕关节检查，舟月韧带的外观为凹形（图10.2）。而从腕中关节检查时，它外观应该致密、均一的，没有任何间隙（图10.3）。这正好与月三角关节相反，偶尔可见月三角存在1mm的间隙，而这是生理性间隙，而非病理性，而且，月骨和三角骨之间还以发生轻微的活动。当舟月韧带撕裂时，在桡腕关节经3-4间隙行关节镜检查时，撕裂的韧带可下垂并阻碍视野。腕骨间的正常凹形变凸。然而，对腕骨旋转、所有异常腕骨运动或分离的程度的确定，最好经腕中关节间隙检查。

舟月韧带和月三角韧带损伤程度是可以明确的。骨间韧带似乎是先变薄然后从掌侧至背侧出现撕裂。学者Geissler设计了一种基于关节镜下表现的腕关节不稳定分类方法，并建议治疗骨间韧带的急性损伤（表10.2）。文献报道中关于韧带处理方式的不断发生变化，这可以看作是人们对于韧带组成成分及愈合潜力认识的改变过程。

对于Grade I度损伤，舟骨和月骨会骨间韧带丢失正常的形态而成凸起状（图10.4）。从腕中关节行关节镜检查舟月间隙时，舟月韧带的张力及外观没有明显异常。这些轻度的Grade I度损伤往往可以通过简单的制动而治愈。

在关节镜下经桡腕关节观察时，Grade II 度的骨间韧带损伤后的“凸起”表现与Grade I度的相似。当从腕中关节观察时，舟月间隙则不再均一。舟骨屈曲且它的背侧唇部旋转至月骨远端（图10.5）。当关节镜置于尺侧腕中关节时更好观察，此时可以查看关节情况并评估舟状骨屈曲的程度。这类似于舟状骨近极的背侧移位，可以在MRI矢状面成像中看到（图10.1）。

对于Grade Ⅲ 度损伤，骨间韧带开始分离，经桡腕关节及腕中关节均可以看到存在于舟状骨和月骨之间的间隙。直径1mm的探针也许可以穿过这个间隙并在舟状骨和月骨之间旋转（图10.6）。有时舟状骨和月骨之间的间隙直视下也无法识别，除非使用探针将舟状骨推开、远离月骨，而一部分背侧舟月骨间韧带可能仍然是连续的。

对于Grade IV度损伤，骨间韧带已经出现完全撕裂，直径2.7mm的探针可以轻松的经过舟月间隙由腕中关节探入桡腕关节（图10.7）。这种表现与舟月完全分离时平片上所见的舟月间隙增宽一致。

按放射学结构特征分类

1.不完全性、部分撕裂

舟月韧带的部分断裂往往发生于掌侧部分，偶尔也会发生背侧部分的单独撕裂。此时，静息位及负重位的X线平片通常都是阴性的。韧带的慢性损伤和部分愈合能通过高分辨率的MRI检查发现。在正常的静态平片影像上，矢状面MRI图像可显示近侧极相对于桡骨的背侧移位，可能是韧带部分损伤的早期指标。MRI比X线平片检查可以更早的发现舟状骨近极软骨的磨损。

2.完全撕裂

鉴别静态舟月分离和动态舟月分离的最佳方式是比较静态时与负重时的X线平片检查结果，或者是做透视检查。

动态完全性撕裂：舟月骨间韧带的所有组成成分均发生断裂，但是舟月关节的辅助稳定结构仍完整。X线平片检查可能是正常的，但是在负重位的X线平片上可以发现腕骨间正常关系发生紊乱。

静态性完全撕裂：舟月韧带完全断裂，且舟月关节的辅助稳定结构也损伤，在后前位普通X线平片上即可发现明显增宽的舟月间隙。

3.可逆性静态完全撕裂VS不可逆性静态完全撕裂

可逆性或者不可逆性韧带损伤需要术中才能确定。静息状态下的X线平片就可以发现异常。在术中，直接修复或者重建损伤的韧带也许很简单。如果术中发现不可逆性的损伤，应当采取治疗措施予以补救。这通常存在着一种时间关系，即更多的慢性骨折导致一种静态畸形，而这种畸形可能会变得不可逆转。

竺枫 李俊杰 王欣 译

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