腹腔镜右半结肠切除术的难点（腹腔镜右半结肠癌根治术Henle干的解剖技巧）

作者：冯波 严夏霖 张森 薛佩 何子锐 郑民华

文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(6)

摘 要

腹腔镜胃肠肿瘤手术的技术精进很大程度上推动了外科医生对Henle干局部解剖的再认识。Henle干最初被发现由副右结肠静脉（SRCV）与胃网膜右静脉（RGEV）形成共干汇入肠系膜上静脉（SMV）；后来研究发现，胰十二指肠上前静脉（ASPDV）亦共同汇入之，形成了对Henle干研究的雏形。

正确解剖Henle干是减少右半结肠癌根治术中[（日本学者主张的D3与欧洲学者的完整结肠系膜切除术（CME）]并发症的重要保障。Henle干按结肠回流静脉数目可分4型，位于横结肠后间隙（TRCS）中，由于其变异的多元化，TRCS与Henle干可被认为是右半结肠癌CME手术的"指纹与印章" 。

如何精准寻找TRCS是解剖Henle干的关键。我们团队提出并实践了四种中间入路：

（1）联合中间入路；

（2）完全中间入路；

（3）翻页式中间入路；

（4）循RCV的中间入路。绝大多数RCV汇入Henle干，循RCV的中间入路解剖法是术中寻找Henle干的推荐径路。

建议沿SMV从下往上解剖至胰腺下缘，先解剖结肠中血管，离断之后更易于胰腺下缘层面的打开，从而更易于暴露Henle的根部，对Henle干进行分支解剖而非直接根部离断以增加手术的安全性。本文将对Henle干的解剖特征、腹腔镜下解剖径路及解剖技巧做一探讨。

德国医生Henle于1868年发现SRCV与RGEV共同形成共干，汇入SMV。1912年，法国医生Descomps研究发现，SRCV、RGEV与ASPDV汇入形成Henle干。之后，外科医生开始逐渐认识到这个特殊解剖结构对普通外科手术的重要性。

腹腔镜胃肠肿瘤手术的技术的精进很大程度上推动了外科医生对Henle干局部解剖的再认识。正确解剖Henle干是减少右半结肠癌根治术（日本学者主张的D3与欧洲学者的CME）并发症的重要保障。本文将对Henle干的解剖特征、腹腔镜下解剖径路及解剖技巧做一探讨。

一、Henle干分型及解剖学特征

Henle干又称GCT，是走行于TRCS并最终汇入SMV的一段静脉干，解剖出现率为69%~89%。属支可包括RGEV、RCV、MCV、SRCV和ASPDV。根据属支数目，可将Henle干为A、B、C、D 4型，见图1。ASPDV和RGEV是比较固定的属支，可见于各个分型，而RCV、MCV、SRCV这3支结肠回流静脉的解剖变异则因人而异，见表1。根据上述3支结肠回流静脉的走行，可将Henle干分为0~Ⅲ型，分别有0~3支结肠回流静脉汇入Henle干，见图2和图3。

图1 Henle干按属支数目分型及出现概率示意图1a. A型；1b. B型；1c. C型；1d. D型

图2 Henle干按结肠回流静脉数目分型及出现概率示意图2a. 0型；2b.Ⅰ型；2c.Ⅱ型；2d.Ⅲ型

图3 按属结肠回流静脉数目分型的各型Henle干及其属支术中所见3a和3b.Henle干0型；3c.Henle干Ⅰ型；3d.Henle干Ⅱ型

虽然Henle干解剖变异多见，但仍具备一定共性：

（1）Henle干整体结构较为粗短，国人Henle干平均外径约为5.0（2~10）mm，平均长度14.0（2.0~47.0）mm。

（2）Henle干通常自腹侧至头侧向右走行，其根部多紧贴胰腺下缘，与SMV汇合点距胰腺下缘约22.0 mm。

（3）Henle干距MCA（10.0 ± 6.4）mm。

（4）Henle干距ICV为（34.2 ± 10.3）mm。

二、TRCS与Henles干

右半结肠切除术需走行于结肠系膜层面（mesocolon plane）中，其后的Toldt间隙可分为RRCS和TRCS，两者解剖学功能不同。RRCS位于结肠系膜与肾前筋膜之间，无重要脏器毗邻，相对容易寻找与维持；TRCS则相对复杂，具有"四界两面" ，包括右界：十二指肠降段；左界：SMV；上界：横结肠系膜根部；下界：十二指肠水平部；前面：横结肠系膜；后面：胰腺。

Henle干位于TRCS中，所以正确维持TRCS是右半结肠癌CME手术解剖的关键。由于Henle干变异的多元化，TRCS类似于人的指纹，从某种意义上是右半结肠CME手术的"指纹与印章" ，具有解剖特异性。

三、Henle干解剖的径路选择

如何精准寻找TRCS是解剖Henle干的关键。中间入路解剖法是腹腔镜右半结肠癌根治术的主要方法。在此基础上，我们团队提出并实践了4种中间入路：

（1）联合中间入路：打开胃结肠韧带进入IMS，自上而下解剖Henle干，上下联合解剖胰腺下缘；

（2）完全中间入路：沿SMV主线解剖血管。拓展TRCS，侧方至RRCS，经TRCS自下而上进入IMS，自下而上解剖结肠中血管与Henle干、胰腺下缘；

（3）翻页式中间入路：此为完全中间入路基础上的改进，从左向右寻找结肠系膜层面并掀开，进入TRCS，并向上向右拓展，呈翻页式推进；

（4）循RCV的中间入路：在完成外科干的清扫，显露十二指肠后，可沿RCV走向拓展TRCS，即可于胰头下缘处找到Henle干。

见图4、图5和图6。

图4 右结肠后间隙（RRCS）术中所见

图5 横结肠后间隙（TRCS）术中所见

图6 循右结肠静脉（RCV）可于胰头附近寻找到Henle干

四、Henle干解剖的若干问题

1.根部离断还是分支解剖：

笔者建议分支解剖。理由如下。

第一，Henle干粗短，近远端夹子处理后，根部离断空间很窄，易致夹子滑脱，处理不当会导致致命大出血，增加手术风险；

第二，ASPDV有2~3分支，而且紧贴胰腺表面，往往最后汇入Henle干，如根部离断，要多经历超声刀直接离断ASPDV之额外风险，如遇粗壮ASPDV易导致胰腺表面出血，腔镜下很难控制；

第三，肿瘤位于回盲部、升结肠的右半结肠切除毋须常规清扫幽门下淋巴结。而常规根部离断Henle干，亦断离了RGEV，无意中扩大了手术范围，从而潜在增加手术并发症。

2.先处理Henle干还是结肠中血管：

Henle干与结肠中血管是横结肠系膜游离的主要刚性障碍，两者解剖位置均位于胰腺下缘，平均相差1 cm的距离。结肠中血管位于Henle干的左下侧，相对易于识别；而Henle干往往深在，且易被结肠中血管、特别是静脉遮掩。因此，笔者通常沿SMV从下往上解剖至胰腺下缘，先解剖结肠中血管，离断之后更易于胰腺下缘层面的打开，从而更易于暴露Henle的根部，增加手术的安全性。

综上，Henle干解剖是右半结肠癌D3根治术的重要步骤，需要谨慎处理。横结肠后间隙的拓展是Henle干解剖的关键点；推荐循RCV的中间入路是安全有效的手术推荐径路；从手术技巧而言，强调层面优先，血管自然显露。

参考文献【略】

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