有什么治疗咳嗽的小妙方（咳嗽治疗话题系列之）

咳嗽治疗的最好办法是什么？

一句话：归因治疗！

2015年中国发布了《咳嗽诊疗指南》，2018年又发布了《咳嗽基层诊疗指南》，实际上已经解决了这个问题。但相对于老百姓和非呼吸专业医生来说，可能是太专业。我再做一下通俗解读。

国际惯例，按照发病时间长短，把成人咳嗽分为三类：急性咳嗽（3周以内）、亚急性咳嗽（3-8周）、慢性咳嗽（超过8周）。这样分类，便于寻找病因。

急性咳嗽

1.辨明病因

面对急性咳嗽，我们首先应想到，它，是不是威胁生命的疾病症状之一！如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等都可以出现咳嗽，甚至是唯一症状。其次，是否是慢性疾病急性发作。例如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症、慢性支气管炎等多是以咳嗽为首发症状。这两个必须考虑到问题，多发生于老年人、卧床、有慢性病的患者身上。这类人发生咳嗽，还处于生理反射及相应症状表现阶段。首先需治疗原发病，不要轻易使用止咳药。否则，会有生命之虞。

2.对因治疗

排除上述两类情况后，我们才考虑第三种情况：急性咳嗽最常见的病因——感冒和急性支气管炎。明确诊断才可考虑治疗。怎样治疗呢？说起来很常见——便是针对感冒治疗！治疗这类咳嗽，常使用药物如下：①主要使用抗组胺药物（扑尔敏、赛庚啶、苯海拉明等）、减充血剂（伪麻黄碱、甲氧那明等）。②如果有痰，也可以给予祛痰、化痰药物（愈创木酚甘油醚、氨溴索、桃金娘油、鲜竹沥等）。③不主张使用镇咳药物——就是阻断咳嗽反射弧的神经阻滞类止咳药。因为此时的咳嗽还处于生理反射及相应症状表现阶段。④特殊情况下，才可使用这类镇咳药。什么特殊情况呢？也就是说，咳嗽进入第三个角色的时候——咳嗽过于强烈，已经严重干扰人体的正常生理。就像抗日战争中，虽然抗日有功的战士，但违反军纪，严重扰民，侵犯人民利益，必须对对其执行军纪，甚至枪毙。这个时候可以使用的咳嗽神经反射弧阻滞类止咳药多是非成瘾镇咳药：如右美沙芬、喷托维林等，尽量避免成瘾性镇咳药：福尔可定、可待因等等。

3.用药注意

治疗咳嗽时，一旦使用镇咳药物，无异于对军人执行枪毙，每个医生都应该慎之又慎！

但实际情况中：这类药物被广泛滥用！几乎是所有止咳嗽糖浆都含有这类药物，包括常见的一些中药止咳糖浆。

后果是：本来几天就自愈的咳嗽迁延不愈，甚至长达数月。特别是中年女性，咳嗽易引起尿失禁，气味不好，几个月不敢见上司，领导认为你有“傲骨”，就有可能把该提升的机会白白错过！这还是小事，有的甚至演变成严重疾病！

使用神经反射弧阻滞类镇咳药，咳嗽症状积分必须大于2分。最好是达到3分！参阅下表。

表1 咳嗽症状积分表

亚急性咳嗽

亚急性咳嗽最常见的类型是“感染后咳嗽”，此外还有“上呼吸道综合征”、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎等等。

1.“感染后咳嗽”

最常见的发生在感冒以后，所以又称之为“感冒后咳嗽”。顾名思义，就是感冒已经好了，还留下咳嗽症状。

①病理机制是：感染的病毒等致病生物体虽然已经清除，但气管、支气管乃至肺泡内，炎性细胞因子等所导致的化学、免疫性炎症还在，神经末端的感受器还处于高敏状态，所以咳嗽还在。这就像抗日战争已经结束了，国民政府还保持战时状态，还保留八百万军队，老百姓还像战时一样负担重重。所以必须解决他！

②怎样解决呢？依然是使用抗组胺药物（扑尔敏、赛庚啶等）、减充血剂（伪麻黄碱、甲氧那明等）。尤其是复方甲氧那明，是指南推荐的重要药物。

③此时，使用神经反射弧阻滞类止咳药比较宽泛，只要咳嗽症状积分达到2分时，便可以使用非成瘾性的右美沙芬、喷托维林、右啡烷等。大于2分，可以短时间内使用成瘾性的福尔可定、可待因甚至吗啡等。

2.“上呼吸道综合征”咳嗽

主要由鼻窦炎引起，所以又称之为“鼻后滴流综合征”，治疗方法同急、慢性鼻窦炎。我们放在下一个话题《别让抗菌药物耽误了咳嗽的治疗》中，进行详细讨论。

慢性咳嗽

慢性咳嗽最常见的类型是：咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎、上呼吸道综合征、胃食管返流性咳嗽等等。

1.咳嗽变异性哮喘

是以咳嗽为主要表现的哮喘。诊疗方式等同于典型哮喘。

①首选吸入性糖皮质激素联合长效β₂—受体激动剂的复合制剂，如信必可、舒利迭等。

②效果不好，可以联合或者更换为白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特等。

③依然效果不好，可以短期口服强的松，一般10-20mg，每天上午一次，联合信必可或者舒利迭，3-5天后，再继续吸入信必可或者舒利迭，或者联合使用孟鲁司特。

④总疗程8周。

⑤如果是信必可或者舒利迭联合孟鲁司特，停药时宜先停信必可或者舒利迭，1-2周后再停孟鲁司特。

2.变应性咳嗽

发病机制类似于寡细胞型哮喘，治疗方法也与哮喘类似。优点为同样对抗组胺药物效果敏感。治疗方法多前3-5天口服强的松 吸入性糖皮质激素联合抗组胺药物治疗，3-5天后仅仅后二者联合，一般疗程4-8周。

3.嗜酸性粒细胞性支气管炎

是对糖皮质激素最敏感的疾病。治疗方法多为前3-5天口服强的松 吸入性糖皮质激素，3-5天后单独使用后者，疗程8周。

咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎，合称之为“激素敏感性咳嗽”。所以重点强调吸入性激素的使用。咳嗽积分达到2分及以上，可以加用抗组胺药物或者神经反射弧阻滞类止咳药。

4.胃食管返流性咳嗽

是胃食管返流病的特殊症状。除微量返流物质误吸引起的化学性炎症咳嗽外，主要是食管下段酸性受体的存在，导致食管——支气管反射引起的气道神经源性炎症诱发咳嗽。其治疗方法，等同于胃食管返流病的治疗方法。

（1）调整生活方式，戒酒，戒烟，拒绝辛辣油腻食物，吃饭不过饱，控制体重都非常重要，甚至可以无药而愈！

（2）药物治疗为：制酸 促胃动力药物。

①制酸药物首选质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑等），其次是H₂受体抑制剂（雷尼替丁、西咪替丁等）。

②促胃动力药物首选多巴胺受体拮抗剂（多潘立酮等），其次是5-羟色胺受体激动剂（莫沙必利等）。

③经典处方组合：奥美拉唑 多潘立酮。

④疗程不好确定，有的2-4周可控制，有的患者需长期服药。

⑤咳嗽积分达到2分及以上，可以加用神经反射弧阻滞类止咳药。

⑥药物治疗不能控制，可以考虑手术治疗。

5.药源性咳嗽

由药物引起的“药源性咳嗽”也很普遍。其中，最常见是“血管紧张素转换酶抑制剂”类降压药，如：卡托普利、贝那普利、依那普利等等。停药1-4周，就可以治疗。但是，需给病人更换新降压药！咳嗽积分达到2分及以上，可以临时使用抗组胺药物或者神经反射弧阻滞类止咳药。

6.咳嗽高敏综合征

有些慢性咳嗽，非常困扰病人，但在进行慢性咳嗽相关的所有检查后仍然不能明确病因，甚至各种诊断性治疗都无效。这类咳嗽，近来被称之为“咳嗽高敏综合征”。可以试用神经调节因子类药物“加巴喷丁”。其他药物如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选择试用一下。

不同类型的咳嗽到底该怎么用药，参见表2，更加清晰明了。

表2 不同类型咳嗽药物一览表

备注：（绿色：最安全。黄色：谨慎使用或医生指导下使用。红色：危险！必须医生处方！）

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