动脉瘤破裂有救吗（未破裂动脉瘤的破裂机率高吗）

尽管进行了深入的调查，但未破裂颅内动脉瘤(UIAs)患者的蛛网膜下腔出血(SAH)发生率并没有完全确定，如以下研究所示(总结于表360-2):

•Locksley对34名患者进行了近4年的34项UIAs监测，发现9名患者患有SAH病，年破裂率为7%。然而，Locksley报告中描述的所有患者都有症状性动脉瘤，这可能有很高的出血风险。

•Zacks和他的同事报告了10名患者的数据，其中有12个动脉瘤。没有病人遭受SAH；然而，5个UIA小于3毫米，3个为3至6毫米，1个直径为10毫米。其中一名患者在治疗2个月后死于肺栓塞。9名幸存者中有3人在12至16个月后接受了随访血管造影，动脉瘤外观没有变化。这9名患者平均观察了37个月(最多90个月)，在此期间没有发生SAH。

•Heiskanen对61名患者进行了随访，这些患者有129个未破裂动脉瘤，他们以前曾因破裂动脉瘤接受治疗，并观察了10年。在此期间，7名患者因先前未破裂的动脉瘤出血，破裂率约为每年1.1%。

•Wiebers和他的同事报道了一组65名未破裂颅内囊状动脉瘤患者，他们没有接受手术。在65名患者中，有8名患者在平均随访时间间隔略超过8年后因动脉瘤破裂而出现SAH，破裂率约为1%。这项研究尤其重要，因为它首次按大小对病变进行分层，并评估动脉瘤大小在破裂风险中的价值。Wiebers和他的同事报告说，直径小于10毫米的动脉瘤破裂风险为零，直径大于10毫米的动脉瘤每年的风险为1.7%。他们的数据还表明，多发性动脉瘤患者破裂的风险增加。

•1983年，Winn和合著者报道了多发性动脉瘤患者的长期(10年)结果。所有患者均有SAH病史和动脉瘤破裂的外科治疗史。研究人员评估了完整动脉瘤的命运，发现每年出血率约为1%。

•1987年，Wiebers及其同事进一步报道了他们对130名患者的161个未破裂动脉瘤的长期随访。这项研究还包括对早期分析患者的随访，并证实了他们之前的观察结果:直径小于10毫米的未破裂囊状动脉瘤随后破裂的概率非常低，没有直径小于10毫米的动脉瘤患者再次出血。然而，59个大于10毫米的动脉瘤中有15个破裂，该组每年的破裂率约为2%。

•Easton和他的同事通过假设5%的患病率(基于尸检率)和每年10/100，000人的基于人群的动脉瘤SAH发生率来推测自然史。这些研究人员得出结论，大多数动脉瘤从不破裂。然而，5%的患病率很高，这可能使处于危险中的患者人数过多，从而使破裂风险向下倾斜。

•1993年，Juvela和他的同事报告了142名患者的181个动脉瘤，平均随访时间为166.8个月。他们发现每年破裂的风险为1.4%，这个数值是基于随访期间的前27次动脉瘤破裂。如果考虑动脉瘤而不是患者，年风险为1.1%(在2434个动脉瘤年中有27个事件)。这一人群与Wiebers和他的同事的研究数据有些不同，因为92%的患者以前曾因另一个动脉瘤患过SAH，但与Winn及其同事研究的人群相似。

•1993年，Asari和Ohmoto报道了54例患者72个未破裂的脑动脉瘤。观察期间死亡22例，平均43.7个月。5年生存率为56%。动脉瘤破裂11例(20.4%)，其中10例未经手术死亡。年出血率为1.9%，11个破裂动脉瘤的平均大小为13.1毫米。然而，在4名患者中，出血发生在大小为4至5毫米的未破裂脑动脉瘤中。

• Juvela和同事报告了一项大型研究，涉及20，767名住院的医疗保险患者，他们被诊断为未破裂的脑动脉瘤。这些患者的平均年龄为73.8岁，其中70%是女性。在这项研究中，2648名患者因同时被诊断为SAH或住院死亡而被排除在随访之外，因此，18119名患者被诊断为未破裂脑动脉瘤。这些病人被分成两个群体。第1组(7113名患者)包括以UIA为主要诊断的患者，而第2组(11066名患者)包括以UIA为次要诊断的患者。经过2.5年的随访，第一组每年出血的风险为2%，第二组为1.3%。

•1997年，Yasui和他的同事报告了对234名患者的303个未破裂动脉瘤的随访研究结果。单个动脉瘤171例，多个动脉瘤63例。平均随访时间为75个月(范围3-270个月)。234例患者中，132例(56.4%)存活，59例(25.2%)死于其他疾病，9例(3.8%)接受手术治疗，34例(14.5%)因未破裂动脉瘤出血，其中18例死亡。年破裂率为2.3%。多发动脉瘤患者的累积破裂概率明显高于单发动脉瘤患者。

•未破裂颅内动脉瘤国际研究(ISUIA)是一项由几组与颅内动脉瘤自然史相关的患者组成的研究，将1449例1937年的颅内动脉瘤患者分为两组:727例(第1组)无SAH病史，722例(第2组)有SAH病史。平均随访时间为8.3年，共随访12，023个患者年。在1449名患者中，32人有动脉瘤破裂的记录。在第1组中，直径小于10毫米的动脉瘤的累积破裂率为每年0.05%，而直径大于10毫米的动脉瘤的累积破裂率约为1%。大于25毫米的动脉瘤在第一年的破裂率为6%。在第2组中，直径小于10毫米的损伤的累积破裂率约为每年0.5%，直径大于10毫米的损伤的累积破裂率约为1%。在第1组中，除了大小，位置与出血风险有关，基底动脉尖、椎基底动脉、大脑后动脉和后交通动脉瘤破裂的风险更高。在第2组中，只有位置(即基底动脉尖)和年龄增长预测出血率增加。

表360-2未破裂动脉瘤破裂的风险

ISUIA的优势包括其多中心设计，可最大限度地减少转诊和治疗偏差，以及其规模，可提供强大的统计能力来得出结论。然而，该研究在许多方面受到了挑战，这些问题在很大程度上与选择偏差、研究的回顾性以及将海绵状动脉瘤患者纳入研究人群有关。众所周知，颈动脉海绵状动脉瘤出血的风险较低。然而，在排除海绵状动脉瘤后，研究人员得出的结论是，小动脉瘤的出血率从每年0.05%上升到0.066%，而大动脉瘤的出血率从0.95%上升到1.38%。

对这项研究最重要的批评与选择偏差的可能性有关。研究的人群是否真的代表UIA患者群体，或者是否有一些选择偏倚创造了一个固有的破裂风险较低的人群?这种关注是特别重要的，因为选择偏差不能用任何统计方法纠正。由于选择偏倚，所有患者在咨询神经外科医生后被选择进行观察或手术。如果大多数经验丰富的神经外科医生对破裂风险高的动脉瘤的构成有一个直观的概念(例如，大小、结构、家族史)，那么我们有理由认为高危患者接受了治疗并从研究池中移除。切除这些高危患者可能会降低破裂的风险。实际上，Winn和同事基于ISUIA项目的低破裂率计算得出UIA的发病率非常高，为16%至33%。这个从ISUIA数据中计算出来的流行率比UIAs2报告的流行率大几个数量级。

•Juvela和同事研究了142名芬兰UIAs患者，平均随访时间为19.7年。在原始人群中，有131人(92%)以前经历过SAH，被发现有多个动脉瘤，并且只切除了病变部分。研究者发现年发病率约为1.3% (95%置信区间[CI]，0.9%至1.7%)。70%破裂的动脉瘤也小于6 mm，并且发现动脉瘤破裂率随着病变大小线性增加。朱维拉和同事的研究是独一无二的，因为狭窄的集水区和稳定的芬兰人口使得长期高比例的随访成为可能。和其他研究一样，朱韦拉和他的同事的分析21有局限性。虽然这项研究通常缺乏选择偏见，但动脉瘤人群来自30至50年前，在影像技术引入之前，它可能代表了与今天不同的患者群体。此外，数据是从一个具有固有单中心偏差的单中心汇编的。确实存在潜在的遗传偏见，因为众所周知，芬兰人口中UIAs的发病率较高，SAH的发病率较高(每年每10万人中有13至16人高于其他西方国家(每年10/10万人)，以及不同的动脉瘤分布(较高频率的大脑中动脉动脉瘤)。最重要的是，关于UIAs自然史的有效性，该研究没有足够数量的真正偶然的无症状动脉瘤；142名患者中只有5名(4%)没有SAH病史。Juvela及其同事研究的患者与温和合著者报道的相似。该研究包括对患有多发性动脉瘤的患者进行长期随访，这些患者患有SAH病，并且病变被切除，并且与ISUIA研究的第2组患者相似。所有三项研究都报告了接近1%的破裂率。

•Tsutsumi和他的同事报告了62例在与海绵窦无关的位置保守治疗的UIAs患者。平均随访4.3年。7名患者(11.3%)经历了经CT证实的SAH。根据卡普兰-迈耶方法计算的SAH CT确诊病例的5年和10年累计风险分别为7.5%和22.1%；对于大的(>10 mm)动脉瘤，分别为33.5%和55.9%；对于小的(<10 mm)动脉瘤分别为4.5%和13.9%。然而，Tsutsumi和他的同事的这项研究必须谨慎解释，因为样本总体较小，因此统计分析的能力存在问题。此外，随访期相对较短，数据来源于单中心，并带有相关的单中心偏倚。这些患者来自接受脑血管造影术的患者群体，他们年龄较大(平均年龄70.8岁)，缺血和出血事件的伴随率较高。

总之，UIAs的年破裂率仍有待精确定义，但一般来说，大小约为10毫米的动脉瘤破裂率为1%。

相关参考资料：Gavin W. Britz, H. Richard Winn. The Natural History of Cerebral Aneurysms