抗病毒是治疗乙肝的唯一出路吗（没有目标的抗病毒治疗）
很多慢性乙肝患者，在抗病毒治疗一段时间后，想着停药遥遥无期，会有后悔的感觉，说：当时不该听信医生的话，仓促地吃上抗病毒药，现在哪里知道，一吃就停不下来了！
也有的乙肝患者，吃了一段时间的抗病毒药后，有一天不想吃了，于是，什么也不管，什么也不顾，直接停药。
这样的想法和做法，都能乙肝患者不利。看到这种情况，龙医生也觉得很无奈，但更多的是反思：是不是作为医生的我们，没有将抗病毒治疗的道理讲清楚呢？
有的乙肝患者总是说：不吃药嘛，又怕病情加重和变化；吃着药吧，又怕药有副作用，我该怎么办啊？
分析其中的原因，多半是对抗病毒治疗的作用不了解，或者说在抗病毒治疗之前，并不知道为什么要抗病毒治疗，以及抗病毒治疗要达到什么目的。
没有目标的治疗，病人是盲目的，那能算什么治疗？
今天，龙医生就来谈谈这个问题。
2019年，中华医学会的感染病学和肝病学分会，邀请了国内肝病相关领域的医学临床和基础研究专家，制定了新一版的《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称“指南”），这是国内最权威的乙肝管理指导性方案之一。
但是，正如该指南所说的那样，是为了帮助临床医生在慢性乙肝预防、诊断和治疗过程中，做出合理的决策，而并非强制性的标准，也不可能解决乙肝患者所有的问题。
因为在具体的临床诊治过程中，针对的是独特的个体，每个人有不一样的体质和对药物的反应，在不违背治疗基本原则的基础上，还是要具体情况具体分析的。
我们在抗病毒治疗之前，首先要知道：乙肝患者抗病毒治疗为什么要长期服药？为什么不能随意停药？为什么不能一看到乙肝病毒DNA检测不到就停药？
这个“指南”提到的治疗目标，第一句话就是“最大程度地长期抑制乙肝病毒复制”！
这里有两个重点：最大程度和长期。
意思是在抗病毒治疗后，患者应长期保持最低水平的HBV复制，就算使用高灵敏度的核酸检测方法都检测不到的水平。
目前，最常用的标准是小于（＜20 IU/mL），也就是每毫升血液，低于20个国际单位的乙肝病毒DNA。
长期目标的实现，说明病毒复制得到控制了，病毒不“生育”、“繁殖”了。
第一个作用，是能减轻肝细胞的炎症、坏死，以及肝脏纤维组织的增生，也就是肝纤维化。
这里有两层意义。
1、肝细胞的炎症、坏死消除了。
2、减轻了肝纤维化，因为肝纤维化是伴随炎症而形成的，是创伤愈合的修复反应。炎症没有了，纤维化的物质会慢慢吸收或者消失。
好比建筑的墙体裂了，要敷上粘连剂或者水泥一样。如果墙总是坏，水泥越抹越多，墙体可能就变形了，就可能形成不可逆的肝硬化，有再生结节和假小叶形成，而这代表肝脏的结构破坏了。
而减轻或者消除了肝纤维化，肝中的瘢痕组织会减少，肝脏就不容易发生结构的改变，进而减少了肝硬化的风险。
第二个作用，是延缓和减少了乙肝患者严重状况的发生。
这些严重状况，是乙肝病情进一步发展导致的，常见的有肝衰竭（以前叫重症肝炎）、失代偿期肝硬化（以腹水为典型代表）、肝癌、肝性脑病，等等。
这些严重状况不是无缘无故发生的，有一句古话叫做：“千里之堤、溃于蚁穴”，小病不治就成了大病，到时候后悔都来不及了。
第三个要谈的作用，也是乙肝患者最关心的问题：延长寿命。
慢性乙肝治疗的最终目标，是改善生命质量，延长生存时间，有质量、有尊严地活着，是每个人追求的目标：一是没有严重疾病的困扰，二是心理上的幸福状态。
乙肝可能影响寿命，其他慢性疾病如高血压、糖尿病也同样可能影响寿命，因此，寿命问题并不只是乙肝患者面临的。
影响乙肝患者寿命的，往往是慢性肝病的转化，是严重的终末期肝病状态，不发生这些情况，对寿命的影响将大大减小。
除了抑制乙肝病毒复制这个基础目标之外，目前最令乙肝患者期待，又有实现可能的目标是：临床治愈。
临床治愈，又叫功能性治愈，是指按照一定的标准，选择一些有条件的患者，通过使用可获得的药物，治疗一段时间后停药，从而达到乙肝表面抗原消失的目的。
达到了这个目的之后，患者就可以尝试停药，只要乙肝表面抗原还能保持阴性，有没有抗体已经无所谓了。同时，乙肝病毒DNA用高灵敏度的办法检测不到，肝脏的生物化学指标转为正常，不再有肝组织明显的病变。
虽然这个目标距离患者肝细胞核内乙肝病毒cccDNA彻底清除，还有一定的差距，有一些人甚至还存在乙肝病毒DNA的激活和发生肝癌的风险，但如果实现了，依然是最好的结果。
那么，怎么才能够实现呢？
以下的一些情况，是被筛选出来可以使用干扰素的情况。
1、接受了口服抗病毒药治疗之后，乙肝病毒DNA用高灵敏度的检测方法检测不到。
2、乙肝病毒e抗原阴性。
3、乙肝表面抗原水平低于3000（越低越好）。
可以采用加用或者换用长效干扰素的乙肝优化治疗策略，能提高临床治愈率。
而对于这些患者来说，如果使用强效的口服抗病毒药之后，乙肝表面抗原越低，治疗效果就越好。特别是一开始治疗的时候，乙肝表面抗原小于200，治疗3~6个月之后，能够下降到一次方，也就是低于100，效果更好，更容易实现乙肝表面抗原的转阴。
如果治疗半年之后，乙肝表面抗原仍然大于200，转阴的可能性就比较小了，可以考虑停药，并继续口服抗病毒治疗。
纠结乙肝抗病毒问题的，不外乎这几种情况：后悔抗病毒早、害怕停不下来、担心不良反应、受网络和身边人言论的影响，等等。这些问题的存在，绝大多数是不了解治疗的目的、治疗后会带来什么好处，以及不会权衡好处是否大于坏处所致。
我是一位热爱科普的临床医生，看病、咨询，答疑、解惑，科普医学知识，在匆忙的临床工作中，体会温暖文字的力量！
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（本文主要的参考文献：王贵强，段钟平. (2020). 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)。）
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