瞳孔处于基线状态时的直径越大（双侧瞳孔等大等圆）

每一位医生在学习和工作中，都会遇到一大堆字母缩写。如果我们能在写病历或回顾患者情况时灵活运用这些缩写进行记录，不仅大大节省时间体力，也能让书写更直接简洁。

更重要的是，在《病历书写基本规范》中规定：「病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。」

因此，缩写必须要注意规范，不能乱用。在录入系统长期保存的病历中，更要注意。

缩写这么常见，都是什么意思?

一般来说，缩写是取每个单词首字母组成简写形式，这种方式比较容易记忆。

比如在问病史和入院查体时

CC 表示主诉

HPI 表示现病史

PMH 表示既往史

ALL 表示过敏史

VS 表示生命体征

在现病史和既往史中，如果出现常见病高血压、高脂血症、糖尿病和充血性心力衰竭时，可以用 HTN、HLP、DM 和 CHF 表示。

在处方中，缩写更是每一张处方上都能看到的内容。首先是给药方式，PR 则是经直肠给药。SL 表示经舌下给药，SQ 则是皮下注射，IM 是肌肉注射，IV 是静脉注射。

大家都知道 PO 表示口服， 加上「nothing」以后，NPO 就是禁食的意思。

用药频率方面，我们常用 qod、qd、bid、tid、qid、qh 等来表示，qod、qd 和 qh 中，q 是「each、every」的意思，qac 表示每次饭前，pc 则只表示饭后，hs 表示睡前。Amp、caps、gtt、 liq、 sol、 supp、 susp、tab、ung 分别表示针剂、胶囊、滴剂、液体、溶液、栓剂、悬浮液、片剂和软膏。

症状千人千面，缩写怎么用？

症状主要反映患者的主观感受，描述症状的词汇非常丰富、没有固定形式，如果还是都取首字母，大家就会发现好些症状都长了同一张脸，写出来以后再回顾，恐怕自己也记不清写的是什么了。

因此，辨识度非常高的症状可以简写，如 SOB，「shortness of breath」，表示气短，HA 表示头痛，DOE，「dyspnea on exertion」表示劳力性呼吸困难。

有些症状虽然长了「大众脸」，但总和其他朋友一起出现，比如「恶心、呕吐」，「nausea / vomiting」简写成「N / V」，存在感就比单独出现时强了很多，同理腹泻/便秘可用「D / C」，发热、寒战、大汗可用「F / C / S」表示。

阴性体征也常用

在病史或体格检查中，我们会用固定的表达来描述一些重要的阴性体征，这些部分用缩写会更简单省事。比如说：

NKDA 即「not known drug allergies」表示否认药物过敏史。

EOMI「extraocular movements intact」表示眼球运动正常。

PERRL 则表示双侧瞳孔（pupil）等大（equal）等圆（round），对光反射（reactive to light）存在。

肺部听诊时，双肺呼吸音清，可用「clear to auscultation bilaterally」，CTAB 表示。

肺部听诊的主要杂音哮鸣音 / 干啰音 / 湿啰音，可用 W / R / R，即「wheezes / rhonchi / rales」表示。

肠鸣音用 BS 表示，肠道正常蠕动则可简写为 NABS。

如果患者心脏听诊无异常，我们可以这么写：RRR，S1/S2 正常，无 M / R / G。

M / R / G 是「murmurs / rubs / gallops」，代表心脏杂音 / 心包摩擦音 / 奔马律，RRR，「regular rate and rhythm」则对应心率正常，律齐这一描述。

画个图，更形象

除了缩写，我们也可以在病历记录中加入图案，不仅更形象直观，也给枯燥的文字带来生气。

图 1

表示血常规结果时，我们可以将比较重要的数据用图 1 表示，代表白细胞 7.9×109 / L，血红蛋白 12.8 g / dL，红细胞压积 37.2%，血小板 260×10^9 / L，聪明的大家也可以发挥想象，用户类似的方法来表示电解质等化验结果。

图 2

在做腱反射时，图 2 的小人表示肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射，右侧正常，左侧则反射活跃。大家也可以在脚的部位加上 Babinski 征 或 - 。

但是要注意，这些图，更适合自己做记录时使用，在病历中，还是要用正式的语言。

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