保险核保被拒怎么办 坤鹏论保揭秘保险公司如何核保

聊了这么长时间保险，经常涉及到需要核保，但我们从来没有深入了解保险的核保。

可是，核保与每个买保险的人息息相关。

本着知其然，知其所以然的精神，我们今天重点来聊聊所有投保人都绕不过去的核保。

本文重点内容：

• 什么是核保？
• 为什么要核保？
• 核保，审核哪些内容？
• 核保有哪些形式？
• 核保结果有哪些？
• 怎么核保对我们最有利？

一、什么是核保？

我们在投保之前，保险公司对我们的情况基本一无所知。

保险是一种契约，如果签合同的时候，甲方知道乙方的详细信息，但乙方对甲方一无所知，对乙方来说，风险就很大。

所以，保险公司必须要详细了解一下投保人和被保险人。

这个了解的过程，就是核保。

二、为什么要核保？

其实，核保和银行的信用审核差不多，都是风险管理，控制风险。

保险公司和银行都是金融机构，简而言之，它们唯一做的事情就是管理风险。

所以，核保其实也是风险管理，为了控制风险，降低风险。

鹏哥经常说，保险公司是玩概率的高手，他们不太在意个体情况，而是基于大数据对同一个群体进行分析，并根据这些分析结果设计产品。

举例来说：

假设 30 岁健康男性未来 30 年因疾病死亡的概率是 2% ，保险公司设计定期寿险时就会计算，100 个客户有 2 个需要理赔。

以保额 100 万计算，2 个理赔就需要 200 万，这 200 万需要从这 100 个客户身上挣回来。

每个人需要贡献 2 万保费。

如果再计算上保险公司的利润，每个人需要贡献的保费就需要多于 2 万，比如 3 万，平均每年保费 1000 元。

经过长期大数据分析，保险公司发现，有吸烟史的 30 岁男性未来 30 年因疾病死亡的概率是 3% 。

那保险公司就要将有吸烟史的男性过滤出来，并相应提高保费，比如提高到 4.2 万，平均每年保费 1400 元。

大数据分析后还发现，如果有心脏病的 30 岁男性未来 30 年因疾病死亡的概率是 10% 甚至更高。

那更得过滤出来了。

保险公司一核算，给有心脏病的男性承保的保费需要高达 12 万，平均每年保费 4000 元，远远高于市场同类产品的保费。

显然保费如此之高的定期寿险产品不会有市场。

所以保险公司将过滤出来的有心脏病的被保险人列为拒保客户。

当然，这只是简单举个例子，实际保险产品在设计时是需要进行精算的。

保险精算师是保险公司的核心岗位。

但道理上是相通的。

正是基于这样的精算，保险公司能知道什么人群以什么样的保费承保，什么样的人不能承保。

核保正是保险公司了解和过滤被保险人的手段，所以势必是要核保的。

三、核保，审核哪些内容？

不同保险公司核保的形式或者会有所差别，但核保的内容大致可以概括如下：

1. 职业核保

从事不同职业的人，面临的风险不一样，购买保险时的赔付率影响也不一样，所以职业是保险公司必须要核实的信息之一。

• 比如，货运公司的长途车司机发生交通意外的概率会比普通公司白领高得多；
• 比如，刑警、缉毒警身故的概率要比户籍管理警察高很多；
• 再比如，工地上的技术工人比餐厅服务人员发生风险的概率要高很多。

诸如此类。

所以保险公司非常重视被保险人的职业。

特别是意外险，高危职业，或者有高危险性爱好的人，往往都不是意外险愿意接受的客户。

其他保险，比如医疗险、重疾险、定期寿险也都会对职业有一定要求。

职业种类对于保险的购买是起着重要作用的。

并且职业并不只是在投保时需要告知保险公司，如果发生变化了同样需要告知保险公司。

比如张三投保一份意外险，投保时做的是户籍警察，属于保险承保范围内。

半年后表现优秀，被调去缉毒大队做了一名缉毒警。

那张三还需要重新告知保险公司一次，如果该意外险不承保缉毒警，张三这份意外险无法继续承保。

2. 财务核保

财务核保的主要目的是了解投保人是否有经济实力支付保费。

比如寿险的保额不得超过年收入的 10 倍、8 倍。

假如购买一份保额是 100 万的定期寿险，那保险公司会要求你的年收入最少不能少于 10 万。

• 一是为了确保你确实有钱能够支付保费；
• 二是为了防范道德风险，万一你倾其所有买了份 1000 万的定期寿险，过两年自杀了，保险公司岂不是很亏？

财务核保主要出现在定期寿险中，也有一些重疾险如果购买的保额高，也会有此要求。

比如购买 100 万保额。

百万医疗险和意外险一般不会有此要求。

这两种保险一年的保费加到一起也未必超过 600 块钱。

保险公司还是愿意相信大家有这个支付能力的。

3. 医学核保

医学核保是核保环节中风控最严格，也最有含金量的一部分。

医学核保主要针对被保险人的身体健康情况进行核实。

对于保险公司而言，能够影响一个人身体健康的因素非常多，包括年龄、性别、体重、个人习惯、既往病史、现有病史、家族遗传等等。

针对这些情况，保险公司都会进行核实。

当然，保险公司也不会什么都问，只会问一些他们认为与理赔概率相关的事宜。

最常见的医学核保就是健康告知。

不管是什么保险，就算是核保宽松的意外险，至少也要有 3 条健康告知。

像重疾险、百万医疗险，严格一些的健康告知会有 10 余条。

医学核保经常遇到的问题就是，与我们平时去医院看病不太一样。

甚至有些时候，临床医学与保险医学态度截然不同。

比如我们体检遇到一些小问题，医生会和我们说：

没事儿，不需要治疗，对正常工作和生活没有影响，注意观察，如果严重了随时来复诊就可以。

保险公司给出的反馈却是：

拒保。

保险公司考虑的不是这个小问题要不要治疗，而是这个小问题未来会怎么变化。

• 恶化的概率有多大？
• 出险的概率有多大？
• 比健康人出险的概率能高多少？
• 在不在我的承受范围之内？

所以我们经常会发现一些性价比高的保险健康告知非常严。

而健康告知宽松的保险，保费又会高一些。

实际上这都是保险公司在设计产品时依据不同风险概率考虑的。

• 性价比高就意味着保险公司利润低，利润低就要把风险控制在尽可能小的范围；
• 性价比没那么高就意味着保险公司利润高，利润高就可以适当接受风险高一点。

在遇到一种疾病，临床医学研究的是疾病的病因、病理、诊断、治疗和预后，寻找合适的治疗手段。

保险公司研究的是该群体的发病率和死亡率统计数据，从而识别及把控风险。

4. 保险标的核保

对于人身险来说，保险标的就是被保险人。

但对于财产险、责任险等，保险标的是某个物体或责任。

所以保险标的核保主要是审核保险标的的使用性质、结构性能、所处环境、防灾设施、安全管理等等。

比如我们经常接触的机动车保险，保险公司需要了解机动车的品牌、型号、购买价格、使用性质（是营运车还是非营运车）等等。

并参考车辆过往出险情况，再决定保费是多少。

四、核保有哪些形式？

不同保险公司、不同产品核保形式会有所不同，但通常会分为以下几种。

1. 健康告知

这是最常用的一种方式，所有保险产品都会用到。

说是健康告知，其实就是一份调查问卷，里面会列出一些问题，我们只需要回答“是”或者“否”就可以。

在之前的文章中也介绍过，我国保险与世界上大多数国家和地区的保险一样，执行的都是“有限告知”。

也就是说，我们只需要回答保险公司问到的问题，对于保险公司没有问到的问题，我们一概不回答。

比如有的保险产品会问到吸烟史，像之前介绍的超级玛丽 2020 Max 就会问到：

被保险人是否吸烟且平均每天大于 20 支且超过 10 年？有饮酒习惯且平均每天白酒大于 3 两或啤酒大于 2 瓶、酒龄大于 10 年？或被医师提出针对吸烟、饮酒的建议或警告？

可能有人会有疑问：我吸烟，但每天吸不了那么多，平均两天一包烟的样子，我需要告知么？

答案是：不需要。

只要没达到需要告知的程度就不需要告知。

2. 智能核保

如果健康告知中的一些情况符合，但又不是特别严重，或者自己不太清楚是否符合，就会用到智能核保。

智能核保其实也是一个问卷调查。

如果我们看中的保险产品支持智能核保，当我们在健康告知中选择“部分情况有”时，就会引导我们进入智能核保环节。

智能核保其实就是针对某个具体异常进行详细询问，但针对同一个身体异常，问题往往不会超过 3 个。

个别保险会超过 3 个问题，但也不会特别多。

以最常见的甲状腺结节为例，如果我们体检时检查出来有甲状腺结节，健康告知里也问到了，就需要智能核保进一步确认。

智能核保有非常明显的优势：

• 可以自主在线完成，第一时间得到核保结果；
• 可以通过多尝试知道不同严重程度的核保结果；
• 如果核保未通过，不会有拒保记录。

特别是第 3 点，对于身体健康方面异常的被投保人来说，非常关键。

因为很多保险产品都会问过往保险史，如果曾经被别的保险公司拒保过，再想买保险就更困难了。

3. 邮件核保

邮件核保，顾名思义，就是发邮件给保险公司，把自己的情况描述清楚，由保险公司负责核保的员工给出审核结果。

需要注意的是，并不是所有保险产品都支持邮件核保。

随着智能核保越来越完善，支持邮件核保的产品已经越来越少了。

通常来说，需要邮件核保时，需要将以下信息以邮件的形式发送给保险公司：

• 投保人姓名
• 投保人身份证号
• 投保人手机号
• 被保险人姓名
• 被保险人身份证号
• 为谁投保: XX
• 申请核保险种
• 投保责任
• 投保计划：保额xx万-缴费年限xx年 -保险期间 -至xx
• 核保咨询问题

如果投保成功，邮件核保的问题一般都会体现在保单上，作为投保时的记录。

邮件核保结果不会当时就出结果，一般都是要等待 3 - 7 天。

并且邮件核保结果是有时效性的，比如有的保险公司规定 10 天。

在给出核保结果 10 天后才投保的，需要重新进行核保。

邮件核保的问题是，有些保险产品如果被拒保，会有记录。

所以在使用邮件核保时需要慎重，能通过智能核保的，尽量使用智能核保。

4. 人工核保

对于一些复杂的情况，智能核保无法判断，保险公司就会引导投保人进行人工核保。

比如一些疾病的具体检查指标，很可能智能核保通不过，但人工核保能通过。

保险公司会对人工核保审核员进行统一培训。

目的是为了统一核保标准，以便不同审核人员在面对相同情况时，给出的审核意见是一致的。

人工核保的优点是更细致、更人性化，复杂问题处理起来更便捷。

毕竟现在再智能的AI，也无法与人相比。

但人工核保的缺点也很明显：如果拒保了，会有拒保记录。

另外，与邮件核保一样，人工核保同样需要等待几天才会出结果，并且这个结果也只有几天有效期，过了时间还需要重新核保。

所以对于人工核保，鹏哥给的建议同样是：如非必要，尽量不要使用。

5. 医保卡外借核保

大家都知道，医保卡是有详细记录的，不管是就诊还是拿药。

但有些地方医院存在骗保的情况，拿着个人的医保卡胡乱开药。

也有人用自己的医保卡给亲戚、朋友开药的。

毕竟有医保卡，拿药会便宜很多。

这种情况，鹏哥概括为：拿药一时爽，投保两行泪。

真到了需要保险公司理赔时，保险公司可是一视同仁。

你的医保卡，你说这条就诊记录不是你的？说得清楚么？

就算真不是你的，那至少你骗保的行为是实打实的吧？

这至少也是个道德问题。

道德问题在保险公司看来就是大问题。

你今天能骗社保的钱，谁能保证明天你不骗保险公司的钱？

但是呢，现在这种情况实在比较普遍，所以有些保险公司也会网开一面，推出了医保卡外借核保功能。

比如之前用医保卡开过治疗白血病的药，但自己真没这病，可以通过提交相应的体检报告或检查报告证明。

现在有些保险公司支持这种方式自证医保卡的情况，比如百年人寿、海保人寿、弘康人寿、华贵人寿就支持医保卡外借核保。

但大多数保险公司目前还是不支持的。

所以，对于医保卡，还是不要外借为好。

五、核保结果有哪些？

不管哪种核保形式，核保结果通常分为以下 5 种情况：

1. 标准体承保

标准体承保的意思是，你就踏实投保吧，啥事儿也没有。

健康告知直接通过，或者通过核保后保险公司认为这种情况不影响投保，会给出标准体承保的结果。

这是核保最好的结果。

2. 加费承保

加费承保的意思是，保险公司可以正常承保，但保费需要适当增加一些。

如果保险公司核保后认为，这种情况发病概率会有所提高，但在可接受范围之内，很可能就会给出加费承保的结果。

加费承保是除标准体承保外第二好的核保结果了。

虽然保费增加了一些，但保险公司承诺会理赔。

3. 除外承保

除外承保的意思是，由该原因或该器官导致的疾病，保险公司不负责理赔，但其他原因或器官导致的疾病可以正常承保。

很多甲状腺结节、乳腺结节的人投保时，遇到最多的就是除外承保。

经甲状腺结节为例，如果甲状腺 B 超检查 TI-RADS 分级为 3 级，重疾险最好的核保结果也是除外承保：

恭喜，被保险人核保通过。

特别约定：对被保险人的甲状腺极早期恶性肿瘤或恶性病变、甲状腺恶性肿瘤及其转移和复发，我司不承担相应保险责任。

4. 延期承保

延期承保的意思是，保险公司对被保险人现在的情况也拿不定主意，需要过段时间，等病情稳定了，或者有进一步检查结果以后再决定是否承保、以什么形式承保。

至少目前阶段，是不能投保滴。

5. 拒保

拒保就很明确了，保险公司不承保。

保险公司拒保，不意味着被保险人的病就是无可救药了，只是保险公司认为，这种疾病理赔的概率比较高，不想冒风险。

所以大家不要觉得被保险公司拒保，自己就一定会病到多严重。

上文已经说过了，保险公司核保考虑的问题与临床医生考虑问题的角度不一样。

部分邮件核保和人工核保，如果被拒保是会有记录的，并且这个记录会在所有保险公司之间通用。

很多保险产品都会在健康告知中问到拒保史。

如果被一家保险公司拒保，并且留下拒保史，再想投资其他保险公司也比较难。

六、怎么核保对我们最有利？

下面所说的内容，仅供了解，不作为投保建议。

1. 不体检

如果我们怀疑自己身体健康会有点小情况，通常情况下是赶紧安排个体检，或者去医院进行一个全方位检查。

但如果你想买健康保险，建议不要这么做。

现代人的身体，说实话还是挺怕体检的。

看着没什么问题，也感觉不出有任何问题，一上机器检查，说不定就会有点什么小毛病。

甲状腺结节、甲减、脂肪肝之类都是常有的结果，有了这些结果再想投保，就不那么容易了。

现在的体检结果都是联网的，再说了，保险公司理赔调查员也不是吃素的，连个体检结果都查不出来，他们就不用干了。

所以至少 2 年之内，直到保险等待期之前，都不要体检。

即使身体真有点小问题，我没体检，不了解情况，保险公司也无话可说。

过了等待期以后，该怎么体检就由你自己说了算了。

2. 多尝试

如果体检了，也查出来有些小异常了，也不要灰心。

不同保险公司，甚至相同保险公司的不同产品，在针对同一个问题的核保结果都可能不一样。

比如同样是重疾险，有对三高比较友好的，有对甲状腺结节比较友好的。

现在大多数保险产品都有智能核保了，多尝试智能核保，反正就算结果不好也不会有记录。

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