st段抬高型的心电图特征是什么（心电图ST段抬高的鉴别诊断）

当心电图显示ST段抬高时，通常临床医师的第一反应为，患者是否患ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。但许多其他疾病也可引发ST段抬高，并且一些疾病可能与STEMI同时存在。仔细鉴别ST-T和QRS波群的形态，有助于明确ST段抬高的原因（见图1）。近期Cleveland Clinic Journal of Medicine上的一篇文章介绍了ST段抬高的鉴别诊断。

ST段的测量

通常ST段的测量是从ST段与QRS波交界的J点开始，以TP段和PR段为基线。但有人认为ST段应在J点后40~80 ms处。此时，所有心肌纤维膜电位达到同一水平，形成等电位ST段。

ST段抬高型心肌梗死

需紧急再灌注治疗的STEMI的诊断，要求2个相邻导联ST段抬高至少大于1 mm（标准1.0 mV=10mm）：

·所有标准导联（除外V2和V3导联）ST段抬高1 mm。

·对于40岁以下男性，V2和V3导联ST段抬高2.5 mm；对于年龄≥40岁男性，V2和V3导联ST段抬高2 mm；对于年龄≥40岁女性，V2和V3导联ST段抬高1.5 mm。

·胸导联V7~V9 ST段抬高0.5 mm；胸导联ST段抬高幅度较小，因为该区域导联电极位置距离心脏较远。

若ST段抬高幅度小于上述切点，则为正常表现；任何ST段抬高或压低（≥0.5 mm）均可能为异常表现，需要进一步评估有无缺血，尤其是有临床表现且心电图提示缺血型ST段改变或伴其他缺血表现，如T波异常、异常Q波或对应导联ST段改变。

若ST段抬高幅度大于上述切点，并不一定提示STEMI。对胸部疼痛、心电图显示ST段抬高的患者进行分析发现，仅有15%的患者被诊断为STEMI。除外评估ST段抬高幅度，密切观察ST段的形态及相关的特征也很重要（见图1）。

图1.ST段抬高的类型

STEMI的其他特征

对于STEMI，典型的心电图表现为，ST段呈弓背向上型抬高伴宽T波，但高达40%前壁STEMI患者的ST段呈凹面向上型抬高，特别是在早期阶段。ST段呈非凹面向上型抬高对诊断前壁STEMI具有高度特异性，但敏感性较差。

STEMI的4个其他特征如下（见图2）：

·T波异常（宽大或倒置T波）

·Q波

·对应导联ST 段压低。对应导联ST 段压低可见于所有下壁STEMI和70%的前壁STEMI。类似心包炎的弥漫性ST段抬高可见于冠状动脉左前降支阻塞引起的心尖部和下壁心肌梗死（MI）。

·至少一个导联出现ST段或T波振幅等于或大于QRS波群振幅，这是STEMI的典型特征。早期STEMI的心电图以出现矮小R波为典型表现。ST段向上凸起，凸起的ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。抬高的ST段与其后T的升支相融合，因此难以辨认单独T波，此类ST段抬高称为墓碑形（tombstoning）ST段抬高。墓碑形ST段抬高最常见于前壁梗死，常提示广泛心肌损伤，预后较差。

需要注意的是，ST段抬高并非意味着急性STEMI，也可能提示陈旧性STEMI伴长期心肌功能障碍（心肌运动障碍或心肌膜动脉瘤）。陈旧性STEMI的心电图可出现持续性ST段抬高伴Q波、T波倒置或直立但不宽大。对于心肌运动障碍型心肌梗死，超声心动图可显示心肌变薄、有瘢痕，可能为心肌动脉瘤；而对于急性STEMI，心肌不会变薄或出现瘢痕。若患者未报告有MI史，T波宽大（>75% QRS波群）或患者出现不典型持续性心绞痛，则推测可能为STEMI。

早期复极综合征

早期复极综合征为一种正常的心电图变异表现，主要表现为ST段抬高（J点测得ST段抬高≥1 mm），临床上无症状。该现象在40岁以下人群和中年人群中常见。

早期复极综合征的心电图表现如下：① 前导联（V1~V3）出现ST段抬高；② 侧导联（V4~V6、 I、aVL）或下导联ST段抬高。V1~V3导联ST段抬高≥1 mm可见于60%~90%年龄≤45岁以下男性，可见于20%~40%年龄＞45岁以上男性，可见于10%任何年龄段女性。

侧导联和下导联出现早期复极也常见，其在30~40岁人群中的发生率为15%，在40~65岁人群中的发生率为5%~10%。男性发生率高2~4倍，非裔美国人发生率高3倍。该现象在25岁以下运动员中的发生率为30%~40%。

早期复极综合征与心包炎的ST段抬高表现非常相似，具有如下特征（见图3）：

·ST段呈凹面向上型抬高，以J点为分界点，可能有凹口（见图1）。

·ST段抬高通常不超过3 mm。

·ST段抬高可能局限于前导联，有时也可扩展至侧导联或下导联。早期复极极少局限于肢导联，有时可扩展至心前区导联。50%的患者可见aVR导联ST段压低。

·心前区导联T波通常宽大，高度可能超过10 mm，这可见于1/3的患者。与STEMI心电图显示T波宽大相比，对于早期复极综合征，通常情况下，T波不宽大，小于QRS波群。T波宽大有助于鉴别早期复极综合征与心包炎。高达10%的年轻黑人男性的心电图可出现V3~V5导联T波倒置，偶尔也可出现V1和V2导联T波倒置，类似于心肌梗死。

·心前区导联QRS波群呈高电压，QRS波群振幅增高，时限缩短。

早期复极可能为间断性的，与迷走神经张力增高、交感神经张力下降有关。早期复极通常为良性的，V1~V3导联之外的其他导联出现早期复极，与猝死发生风险增加相关，尤其是ST段抬高为水平-下斜型、而非上斜型时，以及下导联出现早期复极、ST段抬高≥2 mm和有凹口时。

心包炎

对于心包炎，ST段呈凹面向上型抬高，波及导联广泛，aVR和V1导联（64%）可出现ST段压低。ST段抬高很少超过4~5 mm（见图4）。因为心外膜下心肌损伤为弥漫性的，心电图的额面电轴为45°。Ⅱ、V5和V6导联ST段抬高幅度最大，Ⅲ和aVL导联ST段抬高幅度较小，偶尔可出现ST段压低。

Ⅱ、aVF、V4 ~V6导联出现PR段压低>1 mm，提示心外膜下损伤。Ⅱ、aVF、V4 ~V6导联出现PR段压低可能导致aVR和V1导联出现PR段抬高。PR段改变通常与ST段改变同时发生，也可能发生于ST段抬高前。PR段压低为心包炎的典型表现，但也可见于早期复极，但心包炎的PR段压低表现不明显（<0.8 mm），PR段压低可能提示心房早期复极、心肌梗死伴心房损伤。

与STEMI不同，心包炎的心电图表现通常在ST段抬高减退之前不出现T波倒置。事实上，在ST段完全恢复至基线水平时，高达40%的患者可出现T波有凹口或T 波正负双向。若同时出现ST段抬高和T波倒置，可能提示心包炎。在STEMI中，T波倒置幅度较浅，校正QT间期可能正常。

鉴别心包炎与早期复极（而非STEMI）的三个标准如下：

·PR段压低> 1 mm

·V1导联出现ST段压低

·V6、V5、V4或Ⅰ导联ST段高度与T波高度比值至少为25%。该特征可用于区分心包炎与早期复极，并且敏感性和特异性均较高。对于心包炎，T波正常或压低，因此ST-T比值较高；而对于早期复极，T波较高， ST-T比值小于25%。

广泛ST段抬高可见于心包炎和早期复极。若ST段抬高局限于前导联，则早期复极的可能性大于心包炎。

左束支传导阻滞

左心室肥大

预激综合征

高钾血症

ST段抬高的其他原因

Tako-Tsubo心肌病：Tako-Tsubo心肌病的心电图特征与心尖部STEMI相似，ST段抬高可出现在下导联，但不仅局限于此。对于心尖部STEMI，对应ST段压低罕见。在24~48 h内，心电图表现可从ST段抬高发展至T波倒置和QT间期延长，还可出现短暂Q波。

心肌炎：心肌炎的心电图特征如下：类似心包炎或典型STEMI伴某导联出现Q波。

心房扑动波：心房扑动（房室传导比例为2:1）可导致ST段异常，其心电图特征类似于心肌损伤。心房扑动波类似于ST段抬高或ST段压低（见图8）。

巨大肺栓塞：心电图前导联或下导联或二者可出现T波倒置，提示肺源性心脏病。前导联或下导联出现ST段抬高不常见。事实上，前壁和下壁缺血通常提示肺栓塞。

Brugada综合征：以V1~V3至少2导联出现ST段抬高为特征性表现，类似于右束支传导阻滞和假右束支传导阻滞（pseudoright bundle branch block）的心电图特征。对于假右束支传导阻滞，前导联出现rSR型QRS波形，但侧导联QRS波形正常。Brugada综合征可导致猝死，心电图典型特征为，ST段呈弓背向下型抬高≥2 mm，伴T波倒置（见图13）。Brugada综合征可为一过性的，可由发热、可卡因或1类抗心律失常药引起。

对于高钾血症、Brugada综合征和肺栓塞，其典型心电图特征为ST段呈下斜型抬高（见图11和13），而STEMI的典型心电图特征为上弧型ST段抬高。

小结

若出现ST段抬高，需要考虑STEMI、早期复极综合征、心包炎、左心室肥大、左束支传导阻滞、预激综合征和高钾血症。STEMI的心电图特征为，① ST段呈弓背向上型抬高伴宽T波；② T波异常（宽大或倒置）；③ Q波；④ ST段抬高或T波等于或超过QRS波群；⑤对应导联ST 段压低。早期复极综合征的特征包括J点凹陷和ST短抬高不超过2 mm。心包炎的特征包括PR段压低>1 mm，ST段抬高<5 mm。左心室肥大、左束支传导阻滞和预激综合征的心电图特征为：ST段和T波方向与QRS波群方向相反；ST段抬高小于25%的QRS波群高度（左心室肥大，ST段抬高<2.5 mm）。预激综合征的心电图特征为，δ波、PR间期短和假Q波。高钾血症的特征包括T波高尖、基底狭窄，ST段抬高明显。

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