肺血栓栓塞症治疗方案选择（指南肺血栓栓塞症）

肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞中最常见的类型，其血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT），PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。一些特殊情况（如妊娠、肿瘤、围手术期等）下的PTE，关于其诊断与处理，我国指南是如何推荐的？

1.妊娠合并PTE

妊娠期疑诊急性PTE：①建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；②建议行下肢加压静脉超声（CUS）检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；③如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行核素肺通气/灌注（V/Q）显像【2C】。

妊娠合并急性PTE治疗：①妊娠期间抗凝药物首选低分子量肝素（LMWH）【1B】，产后建议切换为华法林【2B】；②溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。

推荐意见说明

对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。核素肺通气/灌注（V/Q）显像和CT肺动脉造影（CTPA）对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为核素肺通气/灌注（V/Q）显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择核素肺通气/灌注（V/Q）显像。

2.恶性肿瘤合并PTE

恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。

活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。

活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。

推荐意见说明

临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。

恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需权衡血栓复发风险和出血风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。

3.PTE合并活动性出血

急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。

活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。

如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。

推荐意见说明

活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。

4.围手术期PTE

围手术期并发急性高危PTE：①若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；②若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。

对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：①如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5天停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。②如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6小时停用【2C】；如使用LMWH，建议在手术前大约24小时停用，术后24小时重新启用【2C】；如进行高出血风险手术，建议在术后48～72小时重新启用【2C】。③如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】；建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B】。

推荐意见说明

一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。

是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估（表1）。对于高度VTE风险且无大出血风险者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险者不应给予桥接抗凝。而中度VTE风险者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。

表1：围手术期静脉血栓栓塞症风险分级

5.PTE合并右心血栓

建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。

右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。

体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】

在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。

推荐意见说明

目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。

对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。

6.血小板减少合并PTE

对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。

若有肝素接触史，4Ts评分是评估肝素诱导的血小板减少症（HIT）临床可能性的有效工具【1C】：①4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】；②4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HlT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HlT【1B】；③4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。

若诊断HIT：①建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐芦定【1B】。②HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150×10⁹个／L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5天，直至达到目标INR【1C】。

HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。

推荐意见说明

HIT诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和（或）广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和（或）动脉血栓。4Ts评分系统（表2）对重症患者特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。

表2：4Ts评分系统

对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期（血小板计数<150×10⁹个／L）应用华法林抗凝治疗。磺达肝癸钠致HIT的风险相对较低，可作为阿加曲班或比伐芦定的替代选择。