为什么出现心律失常（有一种心律失常）

小时候，大人和我说，厕所都是男左女右的，信以为真，可去了不同地方的厕所后发现，根本不是这个样子，且不说每个地方男女厕所分布的随意性，单就这个左右该如何来看，都存在着很大的争议——男左女右，到底是指面向厕所的时候，还是背离厕所的时候。

高中的时候，一个同学得了阑尾炎，做了手术，兴起了一阵“阑尾热”，结果再次被“男左女右”的思想侵占，很多人信誓旦旦地说，男生阑尾炎长在左边，女生阑尾炎长在右边。结果我大学选择了学医，课本上赫然写着阑尾炎的典型症状为“转移性右下腹痛”，不分男女，“世界观轰然倒塌”。

因此在我看来，这区分男左女右的东西，十之八九不能经受住时间的考验。毕业后我成了一名心内科医生，经治了不少心律失常的患者，猛然发现，貌似有种心律失常，竟然是按照男左女右分布的！这次，它会是真的吗？

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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男 左

小张是一名18岁的大一男生，平素体健，没有基础心脏病史，因“突发心悸1小时”就诊。除了心悸外，无黑曚、意识丧失、胸闷、胸痛等不适，急诊查Bp 120/70 mmHg，心电图如图1，为宽QRS波心动过速，频率180次/分左右。考虑患者为年轻男性，无基础心脏病史，特发性室速的可能性大，当前血流动力学稳定，予维拉帕米10mg静推，室速终止，心电图如图2。

图1 宽QRS波心动过速的心电图，频率为177次/分，黑色箭头指示存在房室分离

图2 窦性心律心电图，可见清楚的P波和窄QRS波群

为什么考虑患者的心动过速为室速而不是室上速伴有差异性传导？首先在图1中，黑色箭头指示了房室分离的存在，房室分离 宽QRS波心动过速，自然考虑为室速；其次，回顾来看，在恢复窦律后，患者的心电图既没有右束支传导阻滞，也没有左前分支传导阻滞，而心动过速发作时，却为右束支传导阻滞伴电轴左偏（左前分支传导阻滞），如为室上性心动过速，需要下传房室结，又同时碰到左前分支和右束支的不应期，这种巧合的概率，显然比起源自左后分支的室速概率低得多。综上，考虑为左室室速而非室上速伴差异性传导。

室速形态为右束支传导阻滞伴有电轴左偏，因而考虑为起源自左后分支区域的室速。而所谓物质基础决定上层建筑，看到室速，我们必然会去想背后的基质，为小张完善了心脏超声，未发现任何心脏结构和功能的异常，因而考虑为起源自左后分支区域的左室特发性室速。

女 右

李女士今年36岁，和小张类似，平素身体健康，没有基础心脏疾病，最近也碰到了心悸的麻烦，只是她的心悸没有小张的剧烈，只是偶尔的心跳脱落感。完善了心电图（图3），提示为室早；做了动态心电图监测，发现24小时室早可达24999次（图4），数量还不少，反复查了两次，和此数目大致相同；做了心脏的超声，未发现心脏结构和功能异常。

图3 李女士的心电图提示为室早二联律

图4 动态心电图监测提示全天室早可达20000余次

来看李女士的室早，胸前导联为类左束支阻滞的图形，肢体导联在II、III、aVF导联为高大直立的R波，说明其起源自右室流出道。心脏超声未见心脏和结构的异常，支持起源自右室流出道的特发性室早。

“男左女右”差异和四大特点

右室特发性室早/室速和左室特发性室速构成了“男左女右”的分布特点，右室流出道的特发性室早/室速好发于青年女性，而左前或左后分支区域的左室特发性室速好发于年轻男性。除了男女发病差异之外，两者还有如下的特点：

1．对某种药物敏感：右室流出道室早/室速对腺苷敏感，也叫作腺苷敏感性室早/室速；左室特发性室速对维拉帕米敏感，也叫作维拉帕米敏感性室速。两者看起来都是触发机制，但近来越来越多的证据表明左室特发性室速机制为折返。

2．很少伴有血流动力学不稳定：可能这是特发性室速的共同特点，由于心脏基础结构和功能较好，虽然发作了快频率的室速，很少发生血流动力学不稳定。

3．射频消融效果好：发生室速之后，下一步的治疗包括ICD植入或者射频消融，对于器质性心脏病的患者，由于射频消融后难以保证室速不会再发，因而建议首先植入ICD，如ICD反复放电，再行射频消融；而对于这两种特发性室性心律失常，射频消融效果很好，建议进行射频消融，而不需要植入ICD进行治疗。

4．治疗效果和性别有关：虽无大样本和随机对照试验作为证据，但根据一定规模的观察性研究，如偏离“男左女右”的规律——即非女性的右室流出道室早/室速，非男性的左室特发性室速，治疗难度有一定增加，尚需进一步严谨研究证实。

而从第4条特点的描述中我们也发现，男性也可出现右室流出道室早/室速，女性也可发生左后分支区域的特发性室速，“男左女右”的规律再次被打破，不过这不正是医学乃至科学前进的规律吗？发现规律，而后去验证，用新规律代替旧规律，螺旋式前进，反复中进步！

参考文献：

[1] 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.

[2] Valk SD, de Groot NM, Szili-Torok T, et al. Clinical characteristics and acute results of catheter ablation for outflow tract ventricular tachycardia or premature beats. J Interv Card Electrophysiol 2012; 35: 301–309.

[3] Buxton AE, Waxman HL, Marchlinski FE, et al. Right ventricular tachycardia:clinical and electrophysiologic characteristics. Circulation 1983; 68: 917–927.

[4] Niwano S, Wakisaka Y, Niwano H, et al. Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originating from the ventricular outflow tract in patients with normal left ventricular function. Heart 2009; 95: 1230–1237.

[5] Yamada T, Maddox WR, McElderry HT, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from intramural foci in the left ventricular outflow tract: efficacy of sequential versus simultaneous unipolar catheter ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015; 8: 344-352.

[6] Gill JS, Blaszyk K, Ward DE, et al. Verapamil for the suppression of idiopathic ventricular tachycardia of left bundle branch block-like morphology. Am Heart J. 1993; 126: 1126-1133.