哮喘的前兆及发病表现有哪些（59岁女性患哮喘14年）

患者女，59岁，因重度未控制的哮喘，接受高剂量吸入糖皮质激素（ICS）、支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂和红霉素治疗1年，并转诊至我院进行生物疗法。但病因真相却是……

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14年前，患者被诊断为哮喘，直至去年，过去的7年中，患者通过使用低剂量ICS症状控制很好。患者有类风湿性关节炎病史，使用甲氨蝶呤，他克莫司和艾拉莫德治疗13年后控制良好。

肺功能检查

肺量计检测吸气、呼气时均有明显的气流受限，与上气道阻塞相符（图1A），用力肺活量（FVC）2.30 L（85.1％预计值），一秒钟用力呼气容积（FEV1）0.79 L（36.0％预计值），FEV1/ FVC比值34.3％，最大呼气峰流速（PEF）为1.26 L /s（19.3％预计值）。

图1 患者的流量-容积曲线。A）首次门诊就诊时进行的肺量计检测显示吸气和呼气相气流受限明显，与上气道阻塞一致。B）肺量计检测结果显示，抗真菌治疗两个月后，轻微改善。C）支气管镜球囊扩张气道后肺量计检测结果显著改善，一直持续到现在，既开始治疗后的18个月。PEF值随时间变化改善，3个时间点的值分别为1.26 L/s（A：19.3%预计值），1.92 L/s（B：29.4% 预计值），3.99 L/s（C：61.0% 预计值）

影像学和支气管镜检查

胸部CT显示气管变窄（图2A-D），无任何其他呼吸道、肺实质、纵隔受累。支气管镜检查证实气管远端严重狭窄，周围有多个发白结节（图2E）。

图2 患者CT。A）首次转诊至我院前64个月，气管下段腔内直径正常（18mm）。B，C）与周围壁增厚相关的腔内气管狭窄，13个月前和初次转诊至我院，内径分别是13mm和6mm。初次转诊至我院时，三维重建显示气管远端狭窄。D）气管镜下可见远端气管明显狭窄伴黏膜炎症，周围多个发白的结节。

结节活检

非干酪样肉芽肿性疾病伴有多核巨细胞及少数类酵母微生物，Grocott银乌洛托品染色阳性（图3）。气管冲洗样品显示有新生隐球菌生长。患者被重新被诊断为与局部气管隐球菌病相关的气管狭窄。

图3 活检结节样本染色观察：A）苏木精和伊红染色放大倍数显示多核巨细胞和少量类酵母菌微生物（箭头，×400原始放大倍数）。B）Grocott银乌洛托品染色显示大小不同的圆形酵母细胞（×400原始放大倍数）。

治疗

开始使用氟康唑400 mg /日，治疗2个月。患者呼吸道症状、管腔狭窄、吸气和呼气流量限制均得到轻微改善（图1B）。随后，对其进行支气管镜球囊气道扩张术，患者得到显著改善。抗真菌治疗6个月后痰培养仍为阳性。因此，开始使用两性霉素B和氟胞嘧啶再诱导抗真菌治疗2周，然后用氟康唑维持治疗12个月。治疗开始后18个月，患者保持相对健康，PEF改善为3.99 L / s（61.0％预计值）（图1 C）。哮喘治疗也相应减少。

总结

长期ICS和抗风湿药物可以引起局部和全身免疫抑制，可导致气管隐球菌病。临床医生应意识到感染性肉芽肿所致的气管狭窄，这是一种极罕见的类似哮喘的疾病，对于免疫力低下的患者应尤为注意。

医脉通编译整理自：

HibinoMakoto,Horiuchi Shigeto,Kondo Tetsuri,Localized Tracheal CryptococcosisMisdiagnosed as Severe Refractory Asthma.[J] .Am. J. Respir. Crit. Care Med.,2020, 202: e92-e94.

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