惰性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤的区别（再续寻理）

再续“寻理”淋巴瘤病理网络教育系列课程第一期-侵袭性淋巴瘤专场已于2020年7月17日顺利进行。五位大咖：空军军医大学西京医院王哲教授、华中科技大学附属同济医院敖启林教授、北京友谊医院郑媛媛教授、北京大学第三医院刘翠苓教授、北京大学深圳医院尹为华教授在线直播，吸引了3千余名观众在线观看，直播时长达3小时余，为广大病理科医生带来了一场淋巴瘤病理学习与交流的学术盛宴。在此，我们总结了各位大咖的直播亮点及诊断经验，并提供了回放链接，以便各位医师后续学习。

亮点回顾

首先，大会主席王哲教授对再续“寻理”淋巴瘤病理网络教育课程进行了系统介绍，并对本场的四位分享嘉宾及相关讲题进行了简单介绍。本期讨论主题为侵袭性淋巴瘤，四位专家将分别从不同疾病切入进行深入讲解，与各位病理同仁一同探讨其病理诊断。本次直播采用大咖诊断经验分享 知识问答互动 线上答疑的形式，更加强调淋巴瘤诊断的实操性，希望可以帮助病理医生不断提高淋巴瘤诊断水平。

敖启林教授：弥漫侵袭性B细胞淋巴瘤的诊断及进展

诊断经验语录：主要细胞形态（大/中/母细胞样） 免疫表型（GC）辅助指导基因检测分型

敖教授首先介绍了2017年发布的WHO造血与淋巴组织肿瘤新分类（第4版修订版）中关于大B细胞淋巴瘤的分类情况，进而从实战出发，结合多个病例，从临床特点、形态学、免疫表型和分子遗传学特征等方面综合评估，层层推进，为我们梳理了弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）及其它弥漫侵袭性B细胞淋巴瘤的诊断及鉴别诊断思路。

亮点1：DLBCL与HGBL的诊断及鉴别诊断，结合细胞形态综合分析

亮点2：主要细胞形态（大/中/母细胞样） 免疫表型（GC）辅助指导基因检测分型

亮点3：拟诊断CD5 CyclinD1 SOX11- 或 CD5 SOX11 CyclinD1- 或 CyclinD1 CD5- SOX11- 的弥漫侵袭性套细胞淋巴瘤，建议做相关分子检测（包括CCND1/MYC/BCL2/BCL6重排等）排除其它侵袭性B细胞淋巴瘤。

敖教授最后强调，细胞形态学特征在弥漫侵袭性B细胞淋巴瘤诊断分类中具有较强的提示作用，再结合生发中心免疫表型，可帮助指导分子遗传学检测，最终进行准确诊断。

郑媛媛教授：伯基特淋巴瘤

诊断经验语录：表达Bcl-2蛋白、呈滤泡生长模式及MYC基因重排阴性不能除外伯基特淋巴瘤

郑教授为我们讲解了伯基特淋巴瘤（BL，Burkitt淋巴瘤），这是一种非霍奇金高侵袭性B细胞淋巴瘤，进展快，是少数人类可以完全治愈的淋巴瘤。发病率占儿童非霍奇金淋巴瘤（NHL）的40%，成人NHL的2%。郑教授通过不同的病例对各种类型的伯基特淋巴瘤进行了全面深入的分析。

亮点1：Burkitt淋巴瘤病理诊断

1. 形态学特征

• 肿瘤由中等大小、形态一致的B细胞构成，细胞核圆形或卵圆形，可见2-5个小核仁，核分裂易见，可见显著的“星空现象”，有中等量嗜碱性胞浆。

• 弥漫性生长模式，罕见时可呈滤泡生长模式。

2. 免疫表型

• 典型的免疫表型为CD20 ， Pax-5 ，CD10 ，BCL6 ，HGAL ，CD38 ， LMO2-，Ki-67>95%，C-myc>80%，通常Bcl-2阴性，不表达TdT，CyclinD1，CD5等。

3. 遗传学特征

• 97%病例发生8号染色体上8q24位点的MYC原癌基因易位；不存在BCL6和BCL2的重排。

亮点2：其他特殊类型的Burkitt淋巴瘤

• 表达Bcl-2蛋白的Burkitt淋巴瘤。

• 呈滤泡生长模式的Burkitt淋巴瘤。

• 伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤（3%病例缺乏MYC基因易位，而具有11q异常）

最后，郑教授强调，典型的形态学特征以及免疫表型可直接诊断Burkitt淋巴瘤，但是表达Bcl-2蛋白、呈滤泡生长模式及MYC基因重排阴性不能除外Burkitt淋巴瘤。

刘翠苓教授：B淋巴母细胞性淋巴瘤

诊断经验语录：B淋巴母细胞性与T淋巴母细胞性淋巴瘤主要依据免疫表型鉴别，而不能根据IG基因和/或TCR基因克隆性重排的结果鉴别

首先，刘教授从淋巴母细胞性淋巴瘤（LBL）定义引入，并通过临床表现、组织学特征、免疫表型、分子遗传学特征、临床检查、临床分期、治疗、预后及鉴别诊断对B淋巴母细胞性淋巴瘤（B-LBL）进行了系统讲解。

亮点1：B-LBL的免疫表型

B-LBL免疫表型中，多数表达CD10、TdT；CD20表达情况不定，CD19、CD79a、PAX5可帮助判断是否为B细胞来源；此外，LMO2作为比较新的免疫标记，在B-LBL中具有较高的阳性率。

亮点2：B-LBL的分子遗传学特征

B-LBL与T淋巴母细胞性淋巴瘤（T-LBL）主要依据免疫表型鉴别，而不能依据IG基因和/或TCR基因克隆性重排的结果鉴别，因为在高达70％的B-LBL病例中，均可见到TCR基因重排。

亮点3：B-LBL伴有重现性基因异常的常见类型

刘教授对B-LBL伴有重现性基因异常的类型、临床特点以及免疫表型或遗传特点进行了汇总，其对预后具有很好的提示作用。

在鉴别诊断部分，刘教授详细地讲解了B-LBL如何与T-LBL及髓系肉瘤、Burkitt淋巴瘤、HGBL,NOS、套细胞淋巴瘤、横纹肌肉瘤、转移性肿瘤等进行鉴别，并通过3个精彩的疑难病例分享，帮助大家详细梳理了B-LBL与横纹肌肉瘤、T-LBL及淋巴结反应性增生的鉴别要点（详见直播回放）。

尹为华教授：ALK阳性大B细胞淋巴瘤的诊断及鉴别诊断

诊断经验语录：形态学呈免疫母细胞样或浆样分化的大细胞，诸多T和B细胞标记阴性，仅浆细胞标记阳性时，不要忘记加做ALK！

尹教授重点讨论了比较罕见的ALK阳性大B细胞淋巴瘤（LBCL），系统性地从LBCL的定义、临床特点、形态学特征与免疫标记等方面介绍了该类病例的诊断要点，并通过两个罕见标记的病例报道，提醒大家需要注意异常表达的情况。

亮点1：LBCL的形态学特征及免疫标记

1. 形态学特征

• 窦性浸润

• 免疫母细胞/浆母细胞特征

2. 免疫标记

• 浆样细胞标记物阳性，常见B和T细胞标记多为阴性。

• 多数肿瘤表达具有轻链限制性的细胞质免疫球蛋白，EMA阳性，EBV阴性、HHV8阴性。

• ALK通常呈局限于胞浆颗粒状阳性，提示t(2,5) CLTC-ALK融合。

紧接着，尹教授介绍了ALK融合蛋白的常见表达模式，ALK LBCL的发展历史、遗传学基础，以及不同肿瘤中与其他partner的ALK易位的发现进展，并强调ALK融合蛋白的定位取决于partner基因。这里尹教授也提到了大家对IHC抗体选择的困惑。

亮点2：不同克隆号的ALK应用

• 各种ALK易位导致ALK嵌合蛋白过表达，均可通过免疫组化（IHC）检测。

• 各种ALK抗体的区别主要在于它们的敏感性，而不是ALK易位的类型。其中ALK-D5F3、ALK-5A4敏感性与特异性较好，对所有ALK易位肿瘤诊断均有帮助，包括间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）。

• ALK易位肺癌与ALCL相比ALK蛋白过表达程度较低，因此，原本的ALK1抗体检测可能会遗漏部分肺癌，通过增加一抗或二抗/三抗的敏感性提高检测率。

在鉴别诊断方面，尹教授根据其形态学特点，将LBCL与转移瘤、恶性黑色素瘤、淋巴瘤（ALCL、DLBCL）以及PBL相鉴别，并通过6个精彩病例分享，帮助大家理清该类病例的诊断及鉴别诊断思路，尽可能地防止误诊漏诊。

亮点3：鉴别诊断思路

• 诊断裸细胞型ALCL要多做一些T/B细胞标记，才能排除ALK DLBCL或其他。

• 浆母细胞淋巴瘤与间变性浆细胞瘤鉴别需考虑临床情况、Ki-67、EBER 、表现为体积较小的浆样分化细胞等因素。

• 出现EBER-，介于浆母细胞淋巴瘤与间变性浆细胞瘤之间难鉴别的罕见情形，要结合血清学及骨髓检查等辅助诊断。

• 针对检查结果、临床、形态学特征与免疫组化不一致的病例，可能还需进一步研究。

问答回顾

Q1：IHC完全支持的套细胞淋巴瘤可以出现巨细胞吗？

敖教授、刘教授：

完全支持套细胞淋巴瘤的话是可能出现巨细胞的，但仍需要除外其他侵袭性淋巴瘤，关键点在于是否确定是套细胞淋巴瘤。

Q2：日常操作中，如果病理CD20（ ），CD5( )，cyclinD1（ ），还会加做SOX11吗？

敖教授：

如果是小细胞/普通型，以上检测足以诊断；但是如果是侵袭性，需要加做SOX11， SOX11阴性的话，需要加做FISH。

Q3：B淋巴母细胞除了骨髓淋巴结，会浸润到结外组织吗？

刘教授：

首先，这里的B淋巴母细胞需要区分是正常淋巴母细胞还是肿瘤性淋巴母细胞。肿瘤细胞肯定是可以的；正常细胞（如最后的病例）也可以，文献中有报道，但是相对来说很少见。

习题回顾

1.具有GC免疫表型的中等大小细胞为主的弥漫侵袭性B细胞淋巴瘤不包括哪种类型：

1. DLBCL, NOS

2. Burkitt淋巴瘤

3. 11q异常的Burkitt样淋巴瘤

4. IRF4重排的大B细胞淋巴瘤

5. HGBL,NOS

6. HGBL-DH/TH

2.患者男性，22岁，左侧颈部淋巴结肿大2周，切除淋巴结，形态学显示淋巴结结构破坏，异型淋巴细胞弥漫浸润，细胞形态一致，中等大小，核卵圆形，可见多个小核仁，核分裂多见，可见显著的“满天星”现象，免疫组化显示表达CD20, Bcl-6和CD10, Ki-67增殖指数约95%，C-myc约40%瘤细胞阳性，MUM-1约40%瘤细胞阳性，不表达Bcl-2，FISH检测显示无MYC基因、BCL6基因及BCL2基因的重排，应诊断：

1. 高级别B细胞淋巴瘤,非特指类型

2. 伯基特淋巴瘤

3. 进一步行11q基因检测，证明是否是具11q异常的伯基特样淋巴瘤

4. 弥漫大B细胞淋巴瘤

3.下列有关B淋巴母细胞性淋巴瘤的病理特征描述，错误的是：

1. 通常肿瘤细胞体积中等

2. 形态上可出现星天现象

3. 肿瘤细胞通常阳性表达CD20

4. TdT是常用的幼稚细胞标记物

5. 可以存在TCR基因克隆性重排

6. 克隆性重排

4.形态学以浆样分化和窦性浸润为特征的大细胞淋巴瘤，以下哪个或哪些答案是正确的：

1. 浆细胞瘤

2. 淋巴母细胞淋巴瘤

3. ALK阳性大B细胞淋巴瘤

4. 间变大B细胞淋巴瘤

5. 浆母细胞淋巴瘤

6. NK/T细胞淋巴瘤

如果您想查看本场直播回放，请点击文末“阅读原文”

下期预告

再续“寻理”病理网络教育会议第二场直播时间：8月7日，主题：惰性淋巴瘤。大会主席：北京大学肿瘤医院李向红教授，讲者：中国人民解放军总医院301医院孙璐教授、江苏省人民医院王震教授、南京鼓楼医院樊祥山教授、苏州大学附属第一医院郭凌川教授。诸位大咖汇集教学 病例结合的高质量课程，等你来！

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