血管造影肾病透析患者能做吗（带着他画的血管地图）

6月11日、12日，周末两天，华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称“同济医院”）肾内科41岁副教授何凡连续开办了两个培训班，每个班30人，参加的都是血液透析专业的医生，分别来自湖北省的30家基层医院。

何凡(中）在病房查房。

7月15日，同济医院肾内科，何凡管的20张床住满了患者，其中15个患者是因为透析用的血管问题当地医院处理不了，转到他这里来的。

6年前，在国外研修罕见病专业博士后回来的何凡，立志要找到一种以自己名字命名的罕见病，但6年后，他成长为中国血管通路领域年轻的权威专家。

“解决血液透析患者的血管通路，是当时临床上最急迫的需要。”何凡在谈及专业方向的重大调整时说。

打通“生命线”

2016年7月1日，35岁的何凡在美国哈佛大学完成两年博士后阶段罕见病专业的研修，回到同济医院肾内科。

出国时，他从器官移植科转到肾内科已5年。像所有渴望尽快出成果的年轻医生一样，何凡选择在中国几乎是空白的罕见病作为博士后研修方向，他立下志向，要像自己的美国博士生导师乔治·索科斯一样，能有自己发现的罕见病，并用自己的名字来命名。

然而，3个月过去了，何凡在门诊没有见到一例罕见病患者。他很快就明白了，患者自己是不可能知道自己患了罕见病的，不可能直接来看罕见病门诊。

需要透析的终末期肾病患者在门诊却非常多，我国慢性肾病的发病率为10.8%。在何凡为见不到罕见患者而苦恼的时候，同济医院肾内科的专家们正在讨论一个急迫需要解决的临床问题，很多血液透析的患者因为血管通路闭塞或血管过细的原因无法透析，生命受到威胁。

何凡（中）边给患者做血管B超，边给进修医生教学。

用来透析的血管，不是人体的天然血管。由于透析需要每分钟过血量的要求，医生要找到一根适合频繁穿刺的浅表静脉搭到动脉上去，在动脉压力的帮助下，这段静脉用6到8周时间长成一个粗细和血流量都能达到要求的血管通路，它就是透析患者的生命线。

听了几次科里的讨论，何凡站了出来：“我来试一下吧！”这个尝试，意味着他放弃了罕见病的专业方向，在血管通路领域从头开始。

首先开始突破的，是慢性闭塞血管的开通。当时在国际上，慢性闭塞的血管通路是被放弃的，要么换人工血管，要么插导管。何凡面临的是：人工血管容易发生血栓，需要反复地介入治疗，每次治疗费上万元，高昂的维护费用，足以让很多透析患者因病致贫或因病返贫；导管的平均使用寿命是18个月，人体只有4个部位可插导管，肾脏患者由于毒素的累积，血管受到损害，无法承受反复插管。

打破窘境，需要另辟蹊径，更需要勇气。何凡想到，心内科冠心病患者的冠状动脉的慢性闭塞可以通过介入技术开通，那肾内科血管通路的慢性闭塞是否也可以用介入来开通呢？带着这个想法，何凡到心内科，学习掌握了介入技术。

第一例打通闭塞血管通路的手术是2017年8月完成的。患者是56岁的张女士，湖北应城人。2011年4月医生在张女士的右手臂建立了血管通路开始血液透析，仅半年后就闭塞了，她被迫通过中心静脉插管来进行维持性血液透析。中心静脉插管就是将一根导管直接从颈部通过心脏周围的血管插到心房内，张女士常年胸口带着一根“天线”。她找到何凡的时候，已换过3次的导管又堵了。

再换导管，张女士很可能下不了手术台，这个风险对张女士太大了。何凡决定试着开通她闭塞了6年多的血管通路，他已经做过充分的利弊权衡：最不好的结果就是开通不了，手术过程没有风险，张女士要承受的只是穿刺的疼痛。

“没想到手感非常好！”事过5年，何凡回忆起当年操作的情景，手下意识地抬了起来，就像在操作一样。在B超的引导下，何凡将一根0.89毫米的导丝顺利地穿进张女士闭塞的血管中，张女士原本闭塞的上肢血管打通了，沉睡了6年的血管通路“起死回生”。

突破禁区

闭塞血管通路打通后，何凡又马不停蹄地向小直径血管挑战。国内外的透析指南上说，可供建立血管通路的血管应在2毫米以上，2毫米以下血管做血管通路有两个问题，血管缝合要求极高，成功率却不高；即使成功了也可能因为血管狭窄成熟不良无法使用。

何凡硕士和博士都是器官移植专业，在读博士期间他曾经做过小鼠的心脏移植，具有扎实的显微血管吻合技术。现在，他通过学习，已能娴熟地掌握介入技术。这是他勇于挑战的底气。

这一次，何凡选择了一位19岁的红斑狼疮患者。患者的头静脉1.3毫米，桡动脉1.1毫米，比一根头发丝粗不了多少，都没有达到国内外指南上的2毫米标准。经过40分钟的紧张手术，何凡成功将这两根细小的血管缝通。“真是不可思议！”手术室的医护人员用掌声祝贺成功。

何凡在云梦县人民医院义诊时，为患者画“血管地图”。

好景不长，真的就像指南所说的，这个患者发生了“血管狭窄成熟不良”问题，如果不干预，手术将宣告失败。干预的方法只有一个，就是将血管用球囊扩开。给手术才2周的细小血管用球囊扩开，没有先例，很有可能将血管扩破，前功尽弃。

何凡把自己关在办公室，苦苦思索，寻找对策。他想到从自己开通闭塞血管通路的临床研究中找答案——把过去术后不同时间的血管标本送去病检。病理检测表明，血管通路手术后一周，静脉就开始明显增生，那么理论上，术后两周的静脉没那么容易扩破。

有了理论支持，何凡用小球囊对那根细小的血管进行了扩张，手术成功。6周后，这名患者的这根细小血管，成功长成一根符合透析穿刺要求的血管通路。

成功完成了几例后，何凡开始动物实验和对病例的随访研究。“要知道哪些情况能通哪些情况不能通。”同事们看到，年轻的何凡太拼了，不是在动物房就是在手术室，周末他开车带着血管B超仪到地市州找患者——那些正面临血管过细或血管通路闭塞而无法透析的患者。

一年后，何凡在一个学术会议上公布了为小直径血管患者建立血管通路和慢性闭塞血管通路再通的研究成果，200个病例，有130多例是他自己开车拖着B超机到下面医院去找到的。他因此成为两个“中国第一人”：第一个成功打通慢性闭塞血管通路的人，第一个突破禁区、成功给血管直径小于2毫米患者建立血管通路的人。

截至目前，同济医院肾内科开展的疑难闭塞血管再通手术1000多例，开通闭塞28年的血管通路为现阶段最长时间的世界纪录。

“血管地图”

血液透析患者的血管通路一年要承受300余次的穿刺。一个人身上的血管，适合做血管通路的血管只有1米长。到同济医院来的患者，大部分都是因血管维护不好，无路可走了，何凡对此刻骨铭心。尽管他已经具备了给一些无路可走的患者找一条生路的本领，但他仍然希望患者不要走到最后一步，那就要帮助患者把血管维护好。

何凡在云梦县人民医院义诊时，为患者画“血管地图”。

从最初下去找患者，到后来越来越多的疑难患者慕名而来，何凡意识到，只有一个同济医院，只有一个何凡团队是不能解决所有湖北省的血液透析患者问题的。他必须帮助下面的医生成长起来，负起患者日常管理的责任，同时，也通过他们把慢性病自我管理的理念和技术传授给更多的患者。

从2017年3月开始，何凡带着他的团队开展了全湖北省内的“携手共创生命线，血管通路公益行”的活动，这个公益活动融查房教学、用血管B超对患者血管评估、面对患者的健康教育等，其实就是对基层医生和患者的全方位现场培训。

从2017年4月至今，何凡每个季度都要开办透析患者血管通路的初、中、高级培训班，他希望把基层医生们培训成患者生命线的保卫者。

6月11日的血管超声培训班，何凡讲第一课，讲了理论后就用模拟手臂教具做实操。前几年没有专业教具的时候，用的是新鲜猪肉。

公益行和培训班，几乎占用了何凡所有的休息时间，不管是自己的创新技术还是刚学到的新知识，他都倾囊相授。

仙桃市第一人民医院肾内科副主任潘春勤向长江日报记者出示了一份自己医院开展新技术“彩超及血管图谱的可视化管理在内瘘中的应用”的申请文件。这个新技术，通俗地说，就是何凡他们给血液透析患者画的“血管地图”。

何凡最初的“血管地图”，是用粗水笔在患者的手臂上做的一个穿刺规划图，拍下来保存到患者手机里，也可以打印出来。有了这张图，每次穿刺都可完美地避开不久前穿过的血管，给血管自我修复的时间，帮助护士走出“哪里好打就打哪里”的盲目，避免血管不被“戳烂”。

患者保存在手机中的“血管地图”，他们到外地时出示这个地图，当地医院的医生护士就知道在哪里穿刺了。

后来使用了制图软件，“血管地图”更完善了。“血管地图”上注明了姓名、血管穿刺方法、禁止穿刺区域、可供穿刺血管B超探测结果等内容，是透析患者手臂血管使用的说明书。

尿毒症患者要依靠透析来维持生命，每两周至少要定期去医院5次，每次要打两针，一针将血液引出，一针将在机器滤过毒素的血液再回输。一旦开始透析，他们就走不远了。“血管地图”还可以帮助透析患者实现“诗与远方”的梦想。

去年夏天，在同济医院透析了4年的张先生带着“血管地图”去利川避暑。随后的两个月里，利川市人民医院的医护人员按图给张先生每两周透析5次，像在武汉一样顺利。张先生说：“我原来连在外地过个夜心里都不踏实，现在终于可以出远门了。”

患者保存在手机中的“血管地图”，他们到外地时出示这个地图，当地医院的医生护士就知道在哪里穿刺了。

曾经在何凡这里进修学习一年的云梦县人民医院青年医生王伟，已经将“血管地图”用在透析患者的日常管理上，不太疑难的慢性血管通路闭塞，他也可以自己做再通手术。他说：“我经常在晚上给何教授打电话请教，都在晚上10时以后，白天他太忙了。”

现在，王伟管理着175名患者，差不多是云梦县现在终末期尿毒症患者的一半。“王伟们”令何凡感到欣慰。他看到，在过去的几年中，国家实施精准扶贫政策，没有发生并发症的透析患者，一年下来，整个透析费用个人只需支付5000元。何凡说，国家给这些患者在经济上兜了底，我们就更应该提供更好的技术支撑。

何凡的“携手共创生命线，血管通路公益行”已走遍了湖北的63个县市，还去了新疆、青海、甘肃、安徽、湖南、江西、广西、云南、河南等10多个省份的数十家基层医院血透中心。血管通路的初、中、高级培训班办了36个，培训医生754名。

这6年，何凡走过的基层透析室的中心静脉置管率从50%下降到了10%，达到国际指南的标准。何凡在保卫透析患者生命线的路上走得越来越远，离那个想用自己名字命名罕见病的何凡也越来越远。他说，能帮患者解决过去解决不了的问题，患者愿意把生命交给自己，“这就是对我最崇高的敬意，我的内心很满足！”

（长江日报记者田巧萍 通讯员蔡敏 邓国欢 图/通讯员陆安迪 齐剑东 潘春勤）

【编辑：郑晓晓】

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