输尿管下段结石能做冲击波碎石吗（输尿管软镜与冲击波碎石术治疗肾结石）

输尿管软镜与冲击波碎石术治疗肾结石 ≤2 cm：一项随机对照试验

对于 ≤2 cm 的肾结石，是否应首选通过软式输尿管镜或冲击波碎石术 （SWL） 进行肾内逆行手术 （RIRS） 尚无明确的建议，但下极结石除外。

目的

比较RIRS和SWL之间的结果。

设计、设置和参与者

这是一项从2015年3月至2018年5月的单中心随机对照试验。招募了单个6-20毫米肾结石患者（NCT02645058）。

介入

患者被随机分配到RIRS或SWL。

结果测量和统计分析

主要终点是1个月时的单次手术无结石率（SFR）。设定了两个成功级别：碎片≤4毫米（SFR-4）和无残留碎片（SFR-0）。次要终点是6个月和1年的SFR，并发症和进一步治疗的发生率。

结果和限制

共有138名患者接受了治疗（70 RIRS vs 68 SWL）。与SWL相比，RIRS SFR结果高于1个月（SFR-4 70.0%对45.6%;p= 0.004;SFR-0 50.0% vs 26.5%;p= 0.004）和6个月（SFR-4 79.7%对63.6%;p= 0.038;SFR-0 59.4% vs 40.9%;p= 0.032）。1年时，两组之间的SFR测量没有差异（SFR-4p= 0.322;SFR-0p= 0.392）。总体并发症相当（p= 0.207），但SWL组结石>10 mm的并发症发生率更高（p= 0.021）。对进一步治疗的需求相当（p= 0.368）。在患者满意度方面，分别有86.8%和77.1%的患者会再次选择SWL和RIRS（p= 0.24）。

结论

与 SWL 相比，RIRS 在 1 和 6 个月时实现了更好的 SFR，但在 1 年时则没有。>10 mm 结石的 RIRS 并发症发生率较低，SWL 仍然是一种可行的替代方案，尤其是对于 6-10 mm 结石，从长远来看，其结果与 RIRS 相当。

在过去的三十年中，全球尿石症的患病率持续上升[1]。自推出以来，体外冲击波碎石术（SWL）已成为肾结石的可行无创治疗方法[2]。自1990年代引入Ho：YAG激光以来，对用于逆行肾内手术（RIRS）的软式输尿管镜检查的兴趣有所增加，并且该技术正在逐渐破坏SWL[3]。≤2厘米肾结石的治疗目前似乎正在从SWL转向RIRS[4]，[5]。然而，选择通常似乎基于设备可用性、外科医生和中心专业知识以及财务因素[6]，而不是基于证据。目前没有明确的建议，说明≤2 cm肾结石应首选哪种方法，但较低极结石除外，在不利于SWL的因素的情况下，RIRS似乎可以实现更好的无结石率（SFR）[7]。迄今为止，一些随机对照试验（RCTs）比较了RIRS和SWL结局，仅关注低层花萼结石[8]。因此，我们进行了一项单中心RCT，以评估RIRS与SWL治疗单个肾结石≤2厘米的效果。

图 1.CONSORT = 报告试验的综合标准;ITT=治疗意向;PP = 每个协议;RIRS = 通过软式输尿管镜进行逆行肾内手术;SWL=冲击波碎石术。

讨论

我们在单中心RCT中前瞻性地评估了RIRS和SWL治疗6-20毫米大小的单个肾结石的结局和并发症。1 mo和6 mo的单程SFR结果明显有利于RIRS。两组之间在1年的SFR结果、并发症或需要进一步治疗方面没有观察到差异。患者对两种治疗的满意度都非常高。

一些随机对照试验比较了这两种技术，几乎只关注下极结石[10]，[11]，[12]，[13]，除了一项研究包括大结石和多块结石以及多次治疗[14]。目前缺乏比较两种技术治疗单个肾结石的单次手术结局的随机对照试验，无论肾盂局部系统的位置如何。因此，我们设计了一项研究，为泌尿科医生提供在非常常见的临床情况下做出决策的实用适应症。

结局定义的异质性是以往研究在术后放射学检查的类型和时间方面的主要局限性之一。因此，我们决定使用清晰、标准化和共识的无石状态定义[9]。此外，以前的RCT没有考虑长期SFR，我们的结果显示两种治疗方法之间具有可比性。一个可能的解释可能与两种程序产生的残余碎片的类型和大小不同有关：较大的SWL碎片可能需要更长的时间才能完全清除;RIRS碎石术产生的灰尘和小碎片可能在短期内得到最大清除，而这些碎片可能会在以后受到增强的重新聚集和结石生长的影响。需要更多的研究来证实这些数据和这一假设。此外，在之前的SWL之后，SWL重复的会话可能会影响SWL SFR在1年内的显着改善。

关于结石位置的亚组分析，与以前的许多研究相比，RIRS在肾盂和上中花萼结石的1个月处获得了更好的SFR结果，而SWL对下花萼结石的结果相当[15]，[16]。然而，应该注意的是，该研究的样本量是在没有考虑结石位置细分的情况下计算的，样本量不足可能是亚组分析中观察到的趋势的一个因素。RIRS和SWL都被证明是安全的治疗方法。>10 mm 结石的 SWL 并发症发生率较高，可解释为产生的碎片数量较多，导致输尿管梗阻和斯坦大街的风险更高。

还评估了患者对这两种手术的满意度，并给出选择不同手术的原因应该引导我们反思。支架相关症状是RIRS最负面的方面[17];相反，SWL仍然是一个值得赞赏的程序，尽管结果较差。正如我们的研究中所考虑的那样，单次SWL治疗后的结果可能会通过临床实践中的进一步SWL治疗得到改善。

我们的研究结果必须根据一些局限性来看待。NCCT因其高灵敏度和特异性而成为肾结石最准确的成像方式[18]，[19]，[20]，它提供有关解剖结构和密度的信息。然而，我们使用KUB US和X射线的组合，这是许多机构临床实践中常见的评估方法[21]，以保留肿瘤病理的CT成像并限制辐射暴露[22]，[23]，这可能会变得过度，因为肾结石患者经常因复发而随着时间的推移进行重复成像[24]。.无论如何，两组同时使用相同的成像方式，保证了结果的有效性。事实上，高美国敏感性（由独立放射科医生进行）和结石大小高估的风险[25]，[26]甚至可能对SFR结果产生负面影响，尤其是在短期内。

虽然关于术后影像学检查用于结局评估的时间尚未达成共识，但3个月似乎是文献中最常见的时间点。以较低的SFR为代价，我们认为短期评估（1个月）可以更好地估计手术的实际结果，而不管残留碎片和灰尘的潜在后续自发通过。选择6个月和1年的时间点来关注该程序的潜在长期益处，这在以前的文献中似乎缺乏。

5.结论

总之，我们的研究是第一个比较SWL和RIRS治疗单个6-20毫米肾结石的RCT，并提供了对长期结果和患者满意度的评估。泌尿科医生在建议结石治疗时应考虑这些结果，因为与SWL相比，RIRS产生更好的短期和中期SFR结果，并发症发生率相当。尽管如此，SWL 仍然是一种可行且耐受性良好的替代方案，特别是对于 6-10 毫米大小的结石，从长远来看，可提供与 RIRS 相当的结果。

Andrea Bosio, Eugenio Alessandria, Ettore Dalmasso, Simone Agosti, Federico Vitiello, Eugenia Vercelli, Alessandro Bisconti, Paolo Gontero,

Flexible Ureterorenoscopy Versus Shockwave Lithotripsy for Kidney Stones ≤2 cm: A Randomized Controlled Trial,

European Urology Focus,

2022,

,

ISSN 2405-4569,

https://doi.org/10.1016/j.euf.2022.04.004.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405456922000815)

Abstract: Background

No clear recommendations are available on whether retrograde intrarenal surgery (RIRS) via flexible ureterorenoscopy or shockwave lithotripsy (SWL) should be preferred for kidney stones ≤2 cm, except for lower-pole stones.

Objective

To compare outcomes between RIRS and SWL.

Design, setting, and participants

This was a single-center randomized controlled trial from March 2015 to May 2018. Patients with a single 6–20-mm kidney stone were enrolled (NCT02645058).

Intervention

Patients were randomized to RIRS or SWL.

Outcome measurements and statistical analysis

The primary endpoint was the single-procedure stone-free rate (SFR) at 1 mo. Two levels of success were set: fragments ≤4 mm (SFR-4) and no residual fragments (SFR-0). Secondary endpoints were the SFR at 6 mo and 1 yr and rates of complications and further treatments.

Results and limitations

A total of 138 patients underwent treatment (70 RIRS vs 68 SWL). In comparison to SWL, RIRS SFR results were higher at 1 mo (SFR-4 70.0% vs 45.6%; p = 0.004; SFR-0 50.0% vs 26.5%; p = 0.004) and 6 mo (SFR-4 79.7% vs 63.6%; p = 0.038; SFR-0 59.4% vs 40.9%; p = 0.032). There was no difference in SFR measures between the groups at 1 yr (SFR-4 p = 0.322; SFR-0 p = 0.392). Overall complications were comparable (p = 0.207), but the complication rate for stones >10 mm was higher for the SWL group (p = 0.021). The need for further treatment was comparable (p = 0.368). In terms of patient satisfaction, 86.8% and 77.1% of patients would choose SWL and RIRS again, respectively (p = 0.24).

Conclusions

RIRS achieved better SFRs in comparison to SWL at 1 and 6 mo, but not at 1 yr. The RIRS complication rate was lower for stones >10 mm. SWL remains a viable alternative, especially for 6–10-mm stones, providing comparable results to RIRS in the long term.

Patient summary

We compared outcomes for the treatment of kidney stones ≤2 cm with two techniques: flexible ureteroscopy, in which a flexible telescope is passed through the urethra and bladder to reach the ureter between the bladder and kidney; and shockwave lithotripsy, in which shockwaves are applied to the skin over the location of the kidney stone. Ureteroscopy achieved better stone-free results at 1 and 6 months, but not at 1 year.

Keywords: Kidney; Kidney calculi; Lithotripsy; Ureteroscopy; RIRS; SWL; Urinary stones; URS

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