消化道出血诊疗标准（消化道出血的内镜下治疗）

消化道出血临床多见，且很多消化道出血单纯药物止血难以控制病情，大多需联合内镜下治疗，随着现代内镜下治疗技术提高，外科手术干预越来越少，故早期明确出血原因及确定出血部位，制定合理治疗方案，对患者预后则尤为重要。

采用电子胃镜对上消化道出血、电子小肠镜对中消化道出血以及电子结肠镜对下消化道结肠段进行诊断并给出正确的病因分析，同时进行内镜下治疗，取得了较好的疗效。

临床上常用的内镜下方法如激光止血法、金属夹止血法、高频电凝止血法、注射药物止血法等方式，本文对不同方式的内镜下治疗进行综述。

1. 消化道出血原因

导致消化道出血原因很多，消化道本身疾病导致出血原因：主要为食管炎、食管贲门胃底黏膜撕裂综合征、食管静脉曲张、糜烂胃炎、活动性消化性溃疡、炎症性肠病、肠息肉、肠道肿瘤等；非消化道原因导致消化道出血：血液系统疾病如凝血功能障碍、免疫性血小板减少性紫癜，先天性血管发育畸形、寄生虫感染以及吞食腐蚀性异物等病因也属常见。

消化道出血病因与年龄相关，幼儿多见于炎症如急性炎症、重症感染导致应激性黏膜改变(如急性糜烂或应激性溃疡)、食物过敏。

而学龄期儿童多见于慢性炎症或消化性溃疡，且以十二指肠球部溃疡多见，而胃溃疡相对少些；

另外，小肠出血第一位病因为麦克尔憩室，表现为无痛性血便，突发起病，且伴有中-重度贫血，需要输血纠正贫血，手术方可治愈；

青年期病因多为消化性溃疡及肠息肉。因此，临床对消化道出血进行病因诊断时应结合年龄特点及病史。

2. 消化道出血的内镜下诊断

内镜检查是消化道出血病因诊断的主要手段，目前建议消化道出血患者入院24～48 h内进行急诊胃镜检查，诊断成功率至少在90%以上，同时根据检查情况确定最佳内镜下治疗方案，即在检查基础上同时提供治疗，内镜检查医生可根据可能出血部位不同选择：电子胃镜、电子小肠镜、胶囊内镜、电子结肠镜检查等方式，其中胶囊内镜的缺陷为仅能用于诊断，不能用于治疗。

电子胃镜是主要针对上消化道疾病的检查手段，在上消化道出血病因的诊断方面发挥重要作用。胃镜尤其是急诊胃镜对上消化道出血的诊断率80%～90%，被列为急性上消化道出血诊断的首选方法。小肠对于消化和吸收至关重要，位于胃和大肠之间，由于其解剖位置，小肠最初被认为是普通内窥镜检查无法覆盖的“盲区”，导致小肠疾病难以诊断。引入双气囊及单气囊小肠镜，通过口腔和肛门检查整个小肠，便于准确诊断小肠疾病。仪器的进一步改进允许内窥镜微创治疗小肠疾病。小肠息肉可采用双气囊小肠镜切除，肠道憩室粪石引起的肠梗阻可采用内镜下碎石术治疗，Dieulafoy病变引起的小肠出血可通过小肠镜进行治疗，从而避免外科手术。

胶囊内镜是一种诊断小肠疾病的检查方法。胶囊内镜检查诊断小肠疾病的阳性率约为45%～81%，准确率约为20%～30%。然而，使用这种方法无法进行活检，无法确定精确的病变位置，并且不能进行内镜治疗，这限制了其使用。双气囊小肠镜检查克服了胶囊内镜检查的不足，可以检查整个小肠，同时可以进行活检和治疗。双气囊小肠镜检查对小肠病变的诊断率为82.4%～86.8%。其重要性在于可以取样活检，确定使用胶囊内镜检查发现的病变性质，并可对患者进行治疗(如扩张狭窄、控制出血、提取滞留的胶囊内镜)。

Yamashita等开发了一种类似于Miller-Abbott管(双腔胃肠减压管)的双腔管。在术前3 d至4 d将双腔管经鼻插入，使其气囊头端在手术当天到达肛门。在手术时，胶囊内镜连接到从肛门脱出双腔管的球囊头端，通过拉动鼻腔外管道末端，将气囊头端和胶囊内镜带回肠道。

胶囊内镜的实时图像为外科医生指示病变的确切部位，有助于在操作时控制胶囊内镜的位置。在操作期间，胶囊内镜能够通过吸入腔内液体或给管腔充气而提供更清晰的视野。联合使用胶囊内镜和双腔管有助于发现小肠中的出血病变。另外，电子结肠镜对于大肠出血病变应用非常广泛，如肠结核、炎症性肠病、结肠息肉等疾病诊断及活检乃至内镜下治疗均非常成熟。

3. 消化道出血的内镜下治疗

消化道出血内镜下治疗技术发展越来越快，内镜技术在消化道出血的应用越来越广泛。内镜下消化道止血技术的发展和应用，大大地减少了患者外科手术的创伤，也降低了此类疾病患者的病死率。内镜下止血方法主要包括以下几类：药物喷洒止血、药物注射止血、金属夹止血、高温凝固止血等。

3.1　内镜下止血药物喷洒

主要应用于消化道黏膜糜烂渗血、面积较大但出血量不大的病灶，如息肉切除术后残端渗血、消化性溃疡周边渗血以及糜烂性胃炎并出血等效果较好，但对于出血量多、损伤面积大者效果不佳，故喷洒止血法常与其他治疗方式联合使用。

临床中常用的喷洒止血药物：盐酸肾上腺素、凝血酶、立止血等。

操作中的注意事项：

(1)如遇血凝块附着于病灶表面，则避免冲洗去除，以免引起大出血；

(2)塑料导管通过内镜活检孔道插入至患者病灶区，在距离病灶约1～2 cm时直接喷洒；

(3)如果病灶局部覆盖血凝块且无活动性出血，可暂时内镜下不干预，以免导致再次大出血；如果血凝块周边仍有渗血，则用生理盐水对血凝块进行冲洗后再将止血药物喷洒，直至出血停止才能停止喷洒。最好在喷洒止血后，根据内镜下情况合理选择联合下述内镜下止血方法，提高治疗效果。

3.2　内镜下药物注射止血

该方法适用于消化性溃疡局部静脉、小动脉出血，以及息肉切除后止血；

常用药物如盐酸肾上腺素注射液(1∶10 000)、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇。

操作方法为：注射针通过内镜活检孔道，在出血点周围，距离1～2 mm处，选择3～4个点进行注射，注射深度一般为2～3 mm，目前奥林巴斯注射针头端长度约3～4 mm，注射推药后局部组织稍变白即可。

此方法对于广泛性损伤出血，大而深的十二指肠球部溃疡和胃溃疡并出血效果不佳。其中，肾上腺素局部注射可起到暂时的止血作用，多与其他方法联合应用，但易造成灶性黏膜损伤，且作用时间有限、再出血发生率较高，故不建议单独使用，如需使用建议与其他方法联合应用。另外，导致组织硬化的注射药物有酒精、氨基乙醇、聚乙二醇单十二醚，常注射于血管周围黏膜组织，此类药物注射可直接引起血栓形成从而达到止血目的，但风险是易引起穿孔，应慎用。内镜下药物注射止血方法也多提倡联合其他内镜下止血方法同时使用方可达到最佳治疗目的。

3.3　金属钛夹止血

适用于目标明确的小血管破裂出血，如急慢性消化性溃疡并出血、贲门黏膜撕裂综合征、活动憩室出血等；

目前应用较多的两种钛夹：一种是一次性开合的钛夹，另一种是可以反复开合的钛夹。

相对于一次性开合的钛夹可反复开合的钛夹在操作中易于根据病变部位多次、多角度尝试，且夹子钳合力较大更稳固，逐渐替代了一次性开合的钛夹。

其主要适用于大动脉(直径大于2.0 mm)出血、消化性溃疡穿孔并出血，可以封闭溃疡穿孔创面同时达到机械夹闭血管止血的目的。

钛夹止血7 d内止血概率高，且治疗效果明显，并发症少，夹子通常1～3周后自行脱落随粪便排出，未排除的金属钛夹也不会对人体造成危害，行腹部核磁共振检查时，因其为纯钛金属不受磁场影响，但可在夹子周围形成较小伪影，无需额外取出，待其自然脱落。

3.4　皮圈套扎止血法

多见于肝硬化后食管静脉曲张破裂出血、Dieulafoy病出血的控制以及消化道息肉残端动脉出血也可采用此方法。

胃镜头端安装套扎皮圈，活检孔道处安装好皮圈释放器方法简单可行，临床应用多；但需注意的是对于肝硬化后食管静脉曲张破裂出血，需先行胃镜检查充分评估食管静脉曲张范围、程度及活动出血情况，先预测可能需要套扎的食管曲张静脉点，尤其对于发现有食管静脉破裂出血口黄色血栓部位，应优先套扎，避免套扎过程中黄色血栓脱落引发大出血。

另外评估胃底有无曲张静脉，如为LDRf分型中食管和胃静脉曲张相通型(Le，g型)，则采用内镜下胃静脉曲张硬化栓塞，改良三明治法(聚桂醇夹心组织胶)联合食管静脉曲张套扎治疗具有一定的优势。

因此类型的食管静脉曲张破裂出血血流方向为自贲门胃底流向食管，故而需要先对胃底曲张静脉行硬化栓塞术，再对食管曲张静脉行套扎或硬化治疗。Dieulafoy病病情危急，易发生失血性休克甚至死亡，因动脉出血自行止血可能性不大，目前内镜治疗已成为Dieulafoy病首选的治疗措施，内镜下初次止血成功率可达90%，药物止血联合内镜下止血如套扎器皮圈套扎止血同时进行，止血成功率高。

3.5　高温凝固止血

适用于溃疡并出血，局限性的胃黏膜糜烂出血，贲门黏膜撕裂综合征及小血管畸形出血等，而弥漫性黏膜糜烂出血、深溃疡底部出血则为禁忌证。

具体方法有高频电凝、热探头、激光微波、氩气刀等，主要是通过高温凝固出血血管残端达到止血目的。

3.5.1　内镜下氩离子凝固法

氩离子凝固术是一种非接触性凝固手段，氩气经离子化后能传输高频能量，对组织表层起到凝固作用进而起到止血功效，氩离子凝固术具自限性、自动导向性等优点。氩离子气流呈散发状态，能侧向或轴向传导，氩离子束对靶组织表层可自动导向进行逆向凝固，并非只沿氩气流原本指向传导，能到达每个病灶角落。此外，氩气喷头无需直接触碰靶组织，与病灶距离2～3 mm，不易引起粘连，能防止分离粘连所致出血。采用氩离子凝固术对消化道息肉进行切除、消化道出血包括Dieulafoy病止血治疗，既可止血又能避免穿孔发生。

3.5.2　内镜下微波止血法

内镜微波凝固止血治疗是将微波能量集中于病灶，使组织蛋白凝固坏死、周围小血管痉挛、管腔变窄、凝固性血栓形成从而达到止血目的。此方法是微波探头通过内镜活检孔道找到病变部位，压迫暴露血管管壁，输出功率为30～50 W的微波照射5～15 s。随着消化内镜其他止血方法的开展及应用，消化内镜下微波止血法现应用于临床较少，近年有耳鼻喉科应用于顽固性鼻出血的治疗。

3.5.3　热凝固法

这项技术多应用于消化性溃疡出血裸露小血管、活动性渗血、小出血点，通过热活检钳直接夹住出血部位，通电后夹取组织冒泡，组织凝固后有白色烟雾溢出，达到有效止血目的，但此方法如果凝固深度过深或面积较大时，则可能导致穿孔。

3.5.4　激光治疗

内镜下激光治疗方法有采用钬-钕二合一激光治疗方法，利用钬激光的方便安全和钕激光良好的止血作用，运用激光被组织吸收后可转变成热能，导致组织蛋白质变性凝固、水分气化的原理，达到光凝止血目的。梁淑文等应用消化内镜激光治疗多种消化道病变，如：胃肠道息肉、胃肠道癌性梗阻、胃肠道恶性肿瘤根治术后疤痕狭窄等，取得较好效果。但因激光设备昂贵、移动不便等，同时如果照射时间过久，功率过大，还有可能导致严重并发症如消化道穿孔，临床中未能全面推广应用。

3.6　内镜下治疗新进展

新型止血粉剂TC-325(hemospray powder)是一项内镜治疗新技术，其成分为颗粒状混合矿物质的纳米粉末，通过内镜下粉剂药物喷洒枪把止血粉末喷洒在病灶表面，增加凝血因子的浓度、激活血小板和在受损血管上形成1个机械活塞来凝血；不仅操作起来简单方便，在达到止血作用的同时，也能够在创面形成一层保护黏膜。2018年最新亚太共识也提出TC-325可作为非静脉曲张性上消化道出血应急治疗手段。TC-325是一种非常有希望的新型止血措施，应用简单，但需要更多的研究数据，尤其是不同止血措施之间的对比研究验证其有效性和安全性。

4. 总结

消化道出血病因很多，临床表现不一，尽早明确病因对诊治及预后非常重要，内镜诊断操作准确率高，内镜下治疗可以降低再出血率、外科手术需求和病死率。内镜下联合止血可取得更好的治疗效果，随着消化内镜技术的提高，内镜下诊断和治疗技术发展迅速，新型材料的出现对消化道出血的内镜下治疗起到了积极的促进作用。但是，有些问题仍需要探索解决，如最佳内镜止血时机以及最佳止血方案的确定，是否制定更细更全面的标准等，都需要多中心研究的进一步协作探讨。

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