尿蛋白没有会不会肾水肿（尿蛋白没有降至正常）

周逊 肾内科主任医师

肾病可有多种表现，其中最主要的表现就是尿蛋白升高，其它还包括水肿、血尿及高血压等，严重者可表现为血肌酐与尿素氮升高及内生肌酐清除率或肾小球滤过率下降等。肾病患者出现尿蛋白超标，治疗的重点就是降蛋白。那么，尿蛋白多高才算作是尿蛋白超标？可通过两种方法来判断：一是化验尿常规中尿蛋白的加号（ 、 或 ）；二是检查24小时尿蛋白定量（≤1.0g的少量蛋白尿、介于1.0-3.5g之间的中等量蛋白尿及≥3.5g的大量蛋白尿）。一般来说，经治疗后患者的尿蛋白“ ”号转阴“-”及24小时尿蛋白定量降至0.3克以下，就属于降到正常了。

到底有哪些治疗方法与药物能够将肾病患者的尿蛋白降到正常？笼统来说，就是“中西医结合”的治疗措施，即根据具体病情采用各有侧重的中医中药或西医西药等治疗措施。原发病不同、病理类型不同、首次与再次发病情况不同、尿蛋白量不同及合并与伴发疾病不同，所选择的降蛋白药物也会不一样。

可选择的西药包括，肾素血管紧张素系统阻滞剂（如沙坦类与普利类药物）、糖皮质激素（如甲基强的松、甲泼尼龙与醋酸泼尼松）、细胞毒药物（环磷酰胺与盐酸氮芥）、免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、来氟米特、他克莫司、环孢素与羟氯喹）、雷公藤多甙片、他汀尖降脂药（如阿托伐他汀、匹伐他汀与瑞舒伐他汀）、生物制剂（如利妥昔单抗与贝利尤单抗）、人工虫草制剂（如金水宝与至灵胶囊）、通过控制血压达标使用的药物（如钙离子拮抗剂与β或α受体阻滞剂）、通过控制血糖达标使用的药物（如各种降糖药）。以及中成药（如肾炎康胶囊、健肾胶囊、益肾胶囊、黄葵胶囊及肾炎康复片）与中药辨证施治（如益气养阴活血汤及补肾健脾活血汤）等等。有的肾病患者是因为与感染有关的尿蛋白升高，还可以通过加用抗感染药物（使用抗生素）来达到降低尿蛋白的目的。总之，应根据具体病情分别采取相应的治疗措施，以达到治肾病降蛋白的治疗效果。

尽管有这么多降蛋白的药物与方法，但并非所有肾病患者的尿蛋白都能够降下来及降到正常。也就是说，经治疗后仍有一部分患者的尿蛋白未降到正常范围，尿常规的尿蛋白有1 、2 或3 ，以及24小时尿蛋白定量超过0.3克（300mg）。遇到这些情况，肾病患者还要不要更换药物或加其它药物？可有如下四种情况，采取的措施各不相同。

1.急性起病的原发性肾小球疾病，尿蛋白尽可能降至0.3克/24h以下

特发性膜性肾病、微小病变肾病与局灶节段性肾小球硬化等原发性肾病综合征，它们常常急性起病，可突然或逐渐出现水肿与尿少及大量蛋白尿与血浆白蛋白下降等，也包括其它如IgA肾病等急性起病的原发性肾小球疾病。它们的治疗方案中，通常都会使用糖皮质激素与免疫抑制剂，以及抗凝与利尿及对症治疗，起效时间通常需要2-4周或1-2个月，完全缓解时间通常需要4-6周或2-3个月。患者的24小时尿蛋白定量可以降至0.3克以下。如若患者的尿蛋白未降至0.3克以下，只要被判断是有效的，不必换药，而应该继续原来的治疗方案。如若被判断是无效的，一般以2-3个月为时间节点，即2-3个月以后再考虑重新调整治疗方案。使用过环磷酰胺后无效者，可选择他克莫司；使用吗替麦考酚酯后无效者，可选择来氟米特；如此等等。

2.慢性起病的原发性肾小球疾病，尿蛋白尽可能降至0.5克/24h以下

IgA肾病、慢性肾小球肾炎及隐匿性肾炎等原发性肾小球疾病，它们常常慢性起病，或在体检中发现，或因罹患其它疾病检查时发现。这些患者，有的尿蛋白量属于少量蛋白尿，有的尿蛋白量属于中等量蛋白尿，有的尿蛋白量属于大量蛋白尿。如若经降蛋白治疗，肾病患者的尿蛋白仍未降至0.3克以下，不必全都要更换原来的治疗与药物。这类患者尿蛋白治疗的目标值可以放宽至0.5克及以下。可以在原来用药的基础上，加重沙坦类或普利类药的使用剂量（只要患者能够耐受）；还可以加用他汀类降脂药（有没有高血脂血症都可以考虑使用）；还可以根据病情加用激素或更换其它免疫抑制剂；等等，应根据病情在医生指导下更换药物与调整治疗方案。

3.如狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病，尿蛋白降至1.0克/24h也是可以接受的

狼疮性肾炎、糖尿病肾病及乙肝病毒相关肾炎等继发性肾小球疾病，治疗的重点不仅在尿蛋白上，还必须关注系统性红斑狼疮、2型糖尿病及慢性乙型肝炎等引起肾脏损伤的原发病。有的时候，原发病的治疗比降蛋白治疗更需关注与重视。比如狼疮活动、糖尿病酮症酸中毒及乙肝病毒复制等，可产生严重后果。如若这些患者的24小时尿蛋白定量降至1.0克以下，就已经达到目的（当然了，尿蛋白降得越低就越好），无需再调整方案与更换药物。

4.处于慢性肾脏病3-5期患者，尿蛋白尽可能降得低一些，但并没有特殊要求

各种急慢性肾脏病发展到一定阶段，表现为血肌酐上升及肾小球滤过率（GFR）下降，当GFR下降到＜60ml/min时，患者的尿蛋白高或不太高都不是治疗的重点，此时治疗以保护残余肾功能与防止病情进行性进展为重心，同时防治各种并发症与合并症。一方面，这一阶段慢性肾脏病患者可选择的降蛋白药非常少；另一方面，即使能选到可用的降蛋白药物，其疗效通常不会太好。当然了，如若能将尿蛋白降得低一些或再低一些，则更好。

综上所述，如若肾病患者的尿蛋白仍没有降至正常，根据如上四种不同情况分别采取措施，或需要更换药物。

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