选择长效睾酮还是短效睾酮（睾酮管理的7大临床推荐）

导读

《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》首次发布于2017年，基于国内睾酮管理的临床应用现状，结合近年来各国指南、共识及文献证据的更新，中华医学会泌尿外科学分会(CUA)、中国抗癌协会泌尿男生殖系专业委员会（CACA-GU）、中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）联合组织专家组进行2021版共识的更新。

雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌最重要的基础治疗之一，其主要目标是将血清睾酮降低并稳定维持于去势水平以下。前列腺癌的睾酮管理是指通过规律的睾酮检测和结果分析，指导前列腺癌临床诊疗策略的选择，是前列腺癌诊疗工作的重要组成部分。

近年来的前列腺癌相关研究不断为睾酮管理带来理念更新，内容涉及睾酮去势水平的定义、不同检测方法的对比，以及合理的监测频率等。

20世纪90年代，多将“<50ng/d”作为睾酮的去势标准。2013年，一项研究结果首次证实将睾酮控制到更低水平（≤32ng/dl），可显著延缓去势抵抗性前列腺癌出现时间。基于相关研究，2014~2020版欧洲泌尿外科学会（EAU）前列腺癌指南均提出“控制睾酮水平稳定<20ng/dl可作为判断去势水平的更合适数值。2018版《加拿大复发和转移性前列腺癌睾酮抑制治疗共识》也将“<20ng/dl”作为新的去势标准。

睾酮的代谢及影响因素

成人睾酮的生理功能包括维持肌容量和肌力、骨骼密度和强度，以及维持正常的性欲及性功能等。

血液中睾酮大多以结合形式存在，仅1%~3%以游离形式存在，两种形式之间存在动态平衡游离睾酮是发挥生物活性的主要物质，血清睾酮进入前列腺后，可直接或经5α还原酶作用转化为双氢睾酮活化雄激素受体，继而发挥调节前列腺生长与功能的作用。

影响睾酮水平的常见因素包括：1随着年龄增长，血清总睾酮缓慢下降，但FT下降更为显著，一般认为其最高水平在20~29岁，40岁以后显著下降，70~80时达最低水平；过度肥胖促进局部糖皮质激素转化，破坏HPGA功能，导致睾酮水平下降；应激、快波睡眠时间延长可导致睾酮升高；锌元素缺乏降低睾酮水平。

睾酮管理的临床推荐

1. 强调睾酮管理需贯穿前列腺癌患者的诊断、评估、治疗及疗效评价全程，是疾病管理的重要组成部分，并向患者及家属普及睾酮管理的意义，取得配合。

2. 在重要的疾病阶段起始点（确诊、复发、新发转移、CRPC）和治疗切换点（治愈性治疗、ADT方法改变、化疗等其他治疗起始）需检测睾酮作为基线值，为后续诊疗提供参考。

3. 前列腺癌ADT期间和确诊CRPC时，仍以睾酮水平＜50ng/dl（1.735nmol/L）为去势标准；但ADT期间深度降酮即将睾酮水平抑制到＜20ng/dl（0.694nmol/L）的更低水平，可作为临床更佳治疗预后和调整治疗的参考指标。

4. 推荐ADT开始前及治疗8个月内每月规律检测睾酮；使用LHRHa类药物的初期，应使用雄激素受体拮抗剂以避免药理性睾酮“闪烁”引起的潜在疾病进展风险；随着病情进入平稳状态，可延长睾酮检测间隔至每3~6个月1次；次/或将睾酮检测与PSA检测同步进行。

5. 发现睾酮逃逸时可换用其他抑制睾酮生成药物或转为手术去势。

6. 确诊CRPC后，仍需维持睾酮在去势水平。

7. 临床初始应用新型长效ADT制剂或新型内分泌治疗药物时，应注意保证睾酮检测频率，以确保睾酮控制效果及降低失访率。

ADT治疗期间的睾酮监测和管理规范化流程图

结语和展望

睾酮管理是前列腺癌全程管理的重要组成部分。睾酮达去势水平后，降低睾酮至更低水平（＜20ng/dl）可作为判断前列腺癌患者更佳预后和调整治疗的参考标准，未来需开展更多前瞻性研究进一步探讨其应用期间的睾酮规范管理和更低睾酮水平的远期临床获益。

近年来，多种新型内分泌药物相继进入国内市场，并在前列腺癌患者的疾病更早阶段与传统ADT叠加应用，这将为睾酮的管理带来更多新问题。理论上，以阿比特龙为代表的雄激素合成抑制剂可降低血清睾酮；恩扎卢胺、阿帕他胺等药物属非甾类雄激素受体拮抗剂可通过负反馈调节升高睾酮。鉴于新型内分泌药物在中国临床应用时间较短，其应用期间的睾酮规范管理策略仍有待进一步探讨和补充。

来源：中华医学会泌尿外科学分会、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会中国医师协会泌尿外科医师分会.前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）.

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