真正有效的治疗银屑病方法（银屑病光疗的概览）

实践指南：UVB 光疗与银屑病

银屑病是一种炎症性疾病。局部治疗、系统治疗、生物制剂及光疗均为银屑病的治疗选择。此综述主要强调了窄谱 UVB（NB-UVB）及靶向光疗的使用、用量、安全性及有效性，由英国 Henry Ford 医院的 Lim 医生等人发布于近期的 Am J Clin Dermatol 杂志。

银屑病概述

银屑病累积世界上约 2% 人群，可发生于任何年龄，高峰期为 15~20 岁及 55~60 岁。遗传、环境、地理及感染危险因素均与银屑病相关。

银屑病是一种有遗传背景的免疫系统失调。已鉴定 PSOR Ⅰ–Ⅷ 八个银屑病相关染色体位点，PSORⅠ（HLA-Cw6）是银屑病具最敏感性基因，且与早发银屑病相关。银屑病也被认为是免疫介导的疾病，因银屑病斑块有增高的 T 细胞、朗格汉斯细胞及中性粒细胞。TNF-α、IFN-γ、IL-12 及 IL-23 等细胞因子在银屑病病斑块表达亦增加。特别地，IL-23 通过活化 Th-17 细胞可诱导 IL-17A、IL-17F 及 IL-22 的产生。IFN-γ 加重银屑病，应用免疫抑制剂及生物制剂（如 TNF-α 抑制剂、IL-12/23 及 IL-17 抑制剂）可改善银屑病，这些亦支持银屑病的免疫失调理论。

所有考虑光疗的患者，开始之前应全面询问病史及皮肤科查体。初始治疗后，患者应定期随访，至少每 2-3 月评估一次治疗反应，并按需调整治疗策略。

4. NB-UVB 的剂量及方案制定

光疗之前，为所有患者提供护目镜使用的基本指导，为所有男性患者遮挡外阴部。下述指导是基于 AAD 指南及作者所在中心的建议。NB-UVB 的剂量是基于 Fitzpatrick 分型或 NB-UVB 最小红斑剂量而定（MED-B）。

初始剂量可位于 150-400 mJ/cm2（根据皮肤类型），或 70% MED-B，以避免红斑出现。在患者耐受的情况下，剂量每次逐渐增加 10-15% 直至最大剂量，躯体最大剂量为 3 mJ/cm2，面部为 1 mJ/cm2。然而，若患者无法耐受剂量的进一步增加，就只能使用较低的最大剂量。在此推荐 3 和 1 mJ/cm2 的最大剂量，因为进一步增加剂量并不获得更佳效果。若治疗延误了 1-2 天，接下来的治疗使用相同剂量；延误 1-2 周，剂量降低 33%；延误 2-4 周，降低 66%。若延误超过 4 周，NB-UVB 应使用初始剂量。作者所在中心的使用方案见表 2。

表 2. Henry Ford 医院皮肤科的 NB-UVB 初始剂量及方案制定指导

NB-UVB 可安全地每日使用，因为 UVB 诱导红斑的峰值时间为 24 h，故每日治疗仍可评估前一次治疗的红斑情况，并按需调整剂量。然而，研究显示每周 3-5 次治疗效果并无显著统计学差异。为了患者的便利及依从性，大多数治疗中心的 NB-UVB 使用频率为每周 2-3 次。应告知患者，显著的改善应见于 20-30 次治疗期间。治疗 30 次未见改善，则应考虑更换治疗方案。

NB-UVB 的治疗应持续至皮损清除或达到稳定的治疗反应。研究显示终止治疗前的维持治疗可致更长的缓解期。然而，这必将有更高的累积 UVB 剂量。一项维持治疗的提议方案为：使用最终治疗剂量治疗 4 周，每周 1 次；然后降低为 75% 最终剂量治疗 4 周，每两周 1 次；再降低为 50% 最终剂量治疗 4 周，每两周 1 次，最终停止治疗。在作者所在的 Henry Ford 医院治疗中心，患者一旦皮损清除或达到稳定的治疗反应，治疗频率就由每周 2-3 次降低为每周 2 次，共 4 周，随后每周 1 次，共 4 周，最终停止治疗（表 3）。

表 3. Henry Ford 医院皮肤科的 NB-UVB 剂量调整及维持治疗方案

5. UVB 光疗的耐受性

UVB 光疗安全，且无系统性免疫抑制治疗的副作用。BB-UVB 及 NB-UVB 的短期副作用包括红斑、瘙痒、灼热、皮肤干燥、刺痛及偶发水疱。虽不常见，但有报道 UVB 可激活单纯疱疹病毒感染，这与日光暴露作用相同。BB-UVB 及 NB-UVB 的长期副作用包括光老化及理论上的光线致癌风险。然而，针对 3867 名光疗患者（97% 为 Fitzpatrick Ⅰ-Ⅲ 型皮肤）的 5 年以上随访研究显示，NB-UVB 治疗与黑素瘤或非黑素瘤性皮肤癌的发生无显著相关性。然而，接受 PUVA 治疗的患者，其基底细胞癌的发生数有轻微增加。

6. 副作用的治疗

短期副作用可用冷敷料、外用糖皮质激素及非甾体抗炎药治疗，必要时系统应用糖皮质激素。

靶向光疗

靶向 UVB 光疗应用单色氯化氙 308 nm 激光，可有效治疗局限性皮损。也可使用发射峰值为 308 nm 的多色准分子光源设备，不过尚未广泛应用。接下来针对准分子激光作讨论。

1. 患者选择

除了 NB-UVB 光疗的患者选择标准外，靶向光疗用于局限性皮损及治疗抵抗的区域，如肘部、膝盖、双小腿及掌跖部位，对头皮局限性皮损亦有效。

2. 准分子激光的剂量及实施方案

对于薄皮损，治疗方案可基于准分子激光或皮肤类型的 MED。然而更常见的是，治疗方案同时会考虑皮肤类型及斑块厚度（表 4）。

表 4. Henry Ford 医院皮肤科的 308 nm 准分子激光剂量及治疗方案：基于皮肤分型及斑块厚度的初始剂量

若基于 MED，剂量应根据红斑程度而增加。准分子激光的治疗方案可选择低剂量（0.5–1 MED）、中等剂量（2、3、4 或 6 MED）或高剂量（ 8 或 16 MED）。已有研究显示低剂量方案并不导致与中等剂量或高剂量相当的有效清除。高剂量方案的症状复发最少，但最可能导致水疱形成。

准分子激光治疗的剂量增加以治疗反应为基础（表 5）。通常剂量增加比例为 5-15%，若无红斑，计量科增加 15-30%。作者的中心，躯体最大剂量为 3 J/cm2，面部为 1 J/cm2，这些剂量选定依据是：无证据表明更高的剂量会导致治疗反应提高。治疗通常应用 2-3 次 / 周，治疗间隔 24-48 h。

表 5. Henry Ford 医院皮肤科的 308 nm 准分子激光剂量增加方案：每次治疗的剂量增加

3. 准分子激光的耐受性

考虑到准分子激光主要直接作用受累区域，副作用得以最小化，且仅发生于治疗区。副作用包括红斑、灼热、色素沉着及水疱。因典型疗程仅 30-60 次，且未受累皮肤免于治疗，故长期副作用可能极小。

UVB 光疗及联合治疗

UVB 光疗可与其他治疗联合，以优化银屑病患者的治疗。这一部分讨论联合治疗及 UVB 光疗是否需要调整剂量。

1. UVB 光疗与局部治疗

局部治疗通常为银屑病的一线治疗。UVB 光疗频繁地与这些治疗联合，在某些患者则与系统用药联合。

（1）UVB 光疗与润肤剂

银屑病斑块有多层空气 - 角质层细胞界面，这可增加反射率并导致 UV 的分散。引用润肤剂可改变斑块的光学特性并增加 UV 穿透、减少 UV 反射。应用矿物油及甘油可增加 UV 的传输，而葵花籽油作用相反。因而，若使用有效的润肤剂，应选择液基且吸收性能较低的产品。应在 UV 照射前数分钟使用润肤剂，以获得角质层的最大饱和量。在 Henry Ford 医院，若银屑病斑块可见鳞屑，则在 UVB 光疗前应用矿物油；同时禁用软膏及厚层乳膏。

（2）UVB 光疗与水杨酸

水杨酸可吸收 UVB，UV 治疗前间断外用水杨酸可减少 UV 传输，故不应使用此药。作者通常要求患者睡前使用水杨酸乳膏。

（3）UVB 光疗与外用卡泊三醇

外用卡泊三醇与 UVB 光疗联用的有效性的证据相互冲突。2000 年，针对 11 项随机对照试验的系统综述显示，支持两种方案联合的证据不充分。然而，已有数项研究显示卡泊三醇治疗后病情无改善；另一项近期研究显示卡泊三醇联合准分子激光可能改善长期的治疗有效性，并减少累积激光剂量。

研究显示应用卡泊三醇软膏可增加 UVB 的 MED。因而，若患者同时使用卡泊三醇与 UVB 光疗，则应在光疗前 2 h 或光疗后使用卡泊三醇。

（4）UVB 光疗与外用糖皮质激素

外用糖皮质激素联合 UVB 光疗不增加额外益处。此外，研究显示两者联合可能导致更好的复发率。因为，考虑到外用糖皮质激素相关的副作用，银屑病 UVB 光疗时最好避免外用糖皮质激素。

（5）UVB 光疗与外用维 A 酸类药物

外用他扎罗汀联合 UVB 光疗可有效清除银屑病斑块。患者需要更少的光疗治疗时间，故能暴露更少的累积 UVB 剂量。

除了 2-3 次 / 周的光疗，外用他扎罗汀可每天 1 次或每周 3 次。然而，外用他扎罗汀每周 3 次可致角质层变薄，故增加了 UV 诱发红斑的敏感性。在已接受光疗的患者，加用他扎罗汀后 UVB 剂量应至少减 1/3。联用后副作用为维 A 酸导致的轻度刺激。

（6）UVB 光疗与焦油或蒽林

焦油或蒽林亦可与 UVB 光疗联合。然而这些药物可降低 UV 的传输，并应在光疗前完全擦除。目前此联合方案很少应用，因为使用混乱且有其他易得的治疗方案。

2. UVB 光疗与系统治疗

（1）UVB 光疗与甲氨蝶呤

UVB 光疗联合甲氨蝶呤有协同作用。联用可致银屑病清除所需甲氨蝶呤及 UVB 更低的累积剂量。

UVB 光疗联合甲氨蝶呤的可能剂量方案包括：

• 根据上述“NB-UVB 的剂量及方案制定”，在 NB-UVB（每周 3 次）开始前使用 3-4 周甲氨蝶呤（最高剂量 15 mg/ 周）。两种治疗均持续至皮损清除。甲氨蝶呤可逐渐停用，而 NB-UVB 可用于维持治疗。

• 根据上述“NB-UVB 的剂量及方案制定”，甲氨蝶呤可同时与 NB-UVB（每周 3 次）联用。

联用的弊端之一是甲氨蝶呤停用后可能银屑病斑块可能复发或加重，若这样发生，可增加 UBV 剂量或治疗频率，抑或使甲氨蝶呤减量更慢。由于理论上可能增加光致癌性，故实际应用时，此联合方案的使用时间应尽量短。

联用禁忌：有肾病病史患者应慎用甲氨蝶呤。肝病患者或长期饮酒患者应禁止联合治疗。妊娠期患者或备孕期患者不应联合治疗。

（2）UVB 光疗与口服维 A 酸类药物

UVB 光疗与口服维 A 酸类（如阿维 A）联合被称为 reUVB，这是慢性中重度银屑病患者（特别是斑块质厚的患者）的有效联合方案。联合可同时降低两者的累积剂量及 UVB 治疗频率。

reUVB 应考虑用于慢性中重度银屑病患者、单药治疗无效患者或光疗使用受限患者。尚未接受过 reUVB 治疗的患者，在光疗前应口服低剂量阿维 A（10-25 mg/kg 或 0.3-0.5 mg/kg/d）2 周。UVB 光疗方案应遵循 MED 指引。若使用“NB-UVB 的剂量及方案制定”所述的皮肤分型方案，光疗初始剂量则应较少 30%，缘于阿维 A 通过使表皮变薄，允许更多 UV 穿透，故可增加光敏性。皮损清除后，光疗可根据上述“NB-UVB 的剂量及方案制定”逐渐减量。根据患者反应，阿维 A 可逐渐减量至停药。阿维 A 与光疗亦可用于掌跖脓疱性银屑病及脓疱性银屑病。

联用禁忌：阿维 A 不应用于育龄期女性及有酗酒史患者。

（3）UVB 光疗与环孢素

不推荐两者长期联用，因可增加鳞状细胞癌风险。同时，很少已发表研究涉及两者的短期联用。

3. UVB 光疗、生物制剂与磷酸二酯酶抑制剂

已有研究显示，UVB 光疗与生物制剂联合治疗银屑病时有协同作用，且双方的副作用无变化。短期研究显示，TNF-α 抑制剂联合 NB-UVB 可导致高清除率，而不增加副反应。研究显示，依那西普（25-50 mg，每周 2 次）联合 NB-UVB（每周 3 次）可获得更快的治疗反应。通过联合，获得银屑病的改善所需要的光疗更少、NB-UVB 的剂量也更低。与两者的单方面治疗相比，阿达木单抗（初始 80 mg，随后 40 mg，每 2 周 1 次）联合 NB-UVB 同样可促进银屑病的好转。NB-UVB 光疗同样可增加优特克单抗的效果。

理论上认为，UVB 光疗与生物制剂长期联用可能增加癌症生成风险，然而目前无明确证据。

另外，最新提出两种治疗中重度银屑病的系统性药物，苏金单抗（Secukinumab）为抗 IL-17 的单克隆抗体，阿普斯特（apremilast）为磷酸二酯酶 -4 的小分子抑制剂。目前尚缺乏此药与 UVB 光疗联用的有效性。

结论

银屑病是一种全球性炎症性皮肤病，其治疗选择多样，如局部治疗、光疗及系统治疗。UVB 光疗是中重度斑块型银屑病治疗的中流砥柱，最适合于受累体表面积 >10% 而局部治疗无效的患者。

NB-UVB 及准分子激光是银屑病有效的治疗选择；两者可每周应用 2-3 次，直到皮损清除，随后维持治疗至治疗停止。NB-UVB 的长周期数据提示其有良好安全性。NB-UVB 常辅助用于局部治疗，如保湿剂、卡泊三醇、糖皮质激素、维 A 酸类及焦油制剂。NB-UVB 可用选择性用于接受传统系统药物（如甲氨蝶呤、霉酚酸酯及环孢素）治疗的患者， 尽管联用时间应保持在最小范围，且需要密切监测患者。阿维 A 可与光疗安全联用，而缺乏有关生物制剂或磷酸二酯酶抑制剂与光疗联用的强力证据。

转自丁香园《UVB光疗与银屑病》

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