咳嗽的真实经历（一起聊一聊咳嗽）

咳嗽是一个症状，涉及的病种很多，有的属于主要症状，也有的属于疾病的伴有症状。头绪多，层次复杂，辨证选方用药稍有不当，效果往往不理想，甚至带来副作用。清代名医徐灵胎自称：“对此症考求四十余年，而后稍能措手”。民间有“咳嗽咳嗽，医家对头”的说法，并不是无道理的。

治疗咳嗽首先要分外感与内伤，这种提法还不够全面，还要加有无宿疾和兼挟情况。

比如麻黄汤可以治疗风寒咳喘，假如病人平素心下有水气，一经风寒诱发，咳逆倚息不得卧，就要改用小青龙汤，温化水气，外开太阳，这是外因通过内因而起作用的一个例子。

一、外感咳嗽

1、单纯风寒咳嗽

单纯风寒感冒咳嗽，一般表现形寒、发热（或无热）、头痛、鼻塞、身楚无汗、脉浮。表不解，肺气就失宣，于是产生气逆咳嗽，治疗采取辛温宣肺止咳，常法用止嗽散、三拗汤加减。止嗽散中有桔梗，如不需排痰可去掉，因此药有刺激咳嗽，引起呕吐的反应。这就叫化裁。

深师方治风寒咳嗽用三拗汤加细辛，细辛祛寒镇咳，比麻黄汤中的桂枝好用。

南京地区常用前、桔、杏、苏（加味），编成顺口溜，是从杏苏散中提取出来的，比较平稳，既可用于风寒咳嗽，也适应伤风咳嗽。

2、风热型或寒包火

近几年我在临床观察，单纯风寒咳嗽病例较少，风热型感冒或寒包火比较多见。

寒包火可用三拗汤酌加石膏或黄芩，或辛凉复辛温法，表解里热自化。

风热型从桑菊饮加减，辛凉疏风清热肃肺，常用桑叶、连翘、薄荷、牛子、杏仁、前胡、大贝母、甘草、桔梗、枇杷叶，热重加山栀、黄芩；咽痛加射干、赤芍；热伤津液加沙参、花粉；挟湿加芦根、滑石之流。

此型有二点要注意：

如伴有鼻渊，需在方中加辛温通窍药一二味，如辛夷、麻黄辈，意不在散寒，而在辛温药可以达到窍络；

又此型初起咳痰色白，不可误认色白为寒，因风热壅逼，咳吐频出，痰停留不久，故未至黄稠，待痰黄稠往往风热渐化，病势向愈，此点何西池有精辟论述可参。

3、燥咳

温燥

干咳少痰，即便有痰，粘连成丝，或如疙瘩状，所谓“燥胜则干”也，治以辛凉甘润为法，从证选用桑杏汤、清燥救肺汤，俗话“药不够，二陈凑”，在此型最足偾事。

清燥救肺汤中有人参、麦冬、甘草养胃，道理是胃土乃肺金之母气。

如燥气化火，清窍不利，耳胀目赤、咽痛，桑杏汤中可加鲜荷叶、连翘、苦丁茶辛散清泄。一般燥气不从火化，苦寒药也要慎用。

凉燥

另有凉燥证型，干咳无痰，稍畏风寒、苔薄、舌质不红，宜温润止咳，药用杏仁、苏梗、紫菀、冬花、甘草、百部、大枣、冰糖等。凉燥又有称作“次寒”者，意思是燥证与风寒并见，有别于温燥乃燥气与风热并见。

我在临床常遇到燥咳苔少，舌质偏淡，提示血虚之侯，在治疗凉燥方中去苏梗，加当归、阿胶，咳久加五味子，效果很好。

喻嘉言提出秋伤于燥，立清燥救肺汤，对祖国医学是有贡献的，但我们对燥咳的认识和处理，不能局限于此。早在唐时《千金要方》治上气咳嗽用苏子煎（苏子、生姜汁、生地汁、白蜜，制法略），《外治秘要》治气嗽用杏仁煎（杏仁、饴糖、酥、生姜汁、蜜、贝母、苏子，制法略），都取辛甘润药，实开燥咳治法之先河。

叶氏《临证指南·咳嗽门》治周案：“秋燥从天而降，肾液无以上承，咳嗽，吸不肯通，大便三、四日一更衣，脉沉细小，议治在脏阴”，处方用牛乳、紫衣胡桃、生白蜜、姜汁，此法实禀胎于唐人。

4、暑咳

关于暑咳在温病著作中略有记述，一般方书很少提及，我回忆在夏季咳嗽的病例，用药仍不出风热、痰热、湿热诸型的范围，习惯上从暑为热邪、暑多挟湿的论点，分别伍以石膏、六一散、杏、朴、通草、荷叶等品。

咳嗽和湿邪的关系也较密切，从发病的机理来看，内因是主要的，没有内湿的病理环节，所谓风寒挟湿、风热挟湿以及痰湿、湿浊诸证型咳嗽也就失去了病理基础。

5、“六气皆从火化”有临证意义

又先哲认为“六气皆从火化”，实践证明具有普遍意义。我于1979年12月24日至1980年4月24日，在门诊对咳嗽病例进行治疗观察，总结91例病例，根据临床证侯特点，按中医辨证分型分为风热、风燥、痰热、痰湿（包括湿浊）及虚实挟杂五型，初步观察病机转化，总的倾向多从热化，这和先哲的论点相一致。

此组病例从现代医学诊断统计，其中慢性支气管炎77例（伴有肺气肿者36例），支气管扩张5例，喘息性支气管炎5例，肺心病2例，肺炎2例，由于观察时间不长，此组病种有其局限性，但从咳嗽的角度看，也反映了常见病和多发病的临床意义，可供临床参考。

6、肺炎如何辨证

受风感寒导致咳嗽是否就是风邪咳嗽、寒邪咳嗽？

这还要根据病人的素质、内部兼挟条件来决定。程郊倩在《伤寒论后条辨》曾有一种论点：“风寒固不择而施脏腑则随材各得”。这和外因必须通过内因起作用的哲理一致，我倾向这种看法，具体问题具体分析。

根据肺炎发病急，发热、咳嗽、烦渴、气急、胸痛或咯血痰等症侯，一般多属温病中风温范畴，运用卫气营血的辨证方法，作为指导治疗的理论依据，但也有例外情况，肺炎并非尽属风温，从伤寒六经辨证，有属少阳、阳明、并病合病之机。轻型病例也有属于时感者。

卫气营血辨证和六经辨证不是互相排斥的，有时可以互相渗透，这符合临床实际。过去温病学派认为柴胡劫肝阴，此语有流弊，在特定情况下应予“平反”。目前，有些教科书在辨证论治肺炎时株守卫气营血数方是很不全面的，以此课徒，束缚后学的理路和视野，应予修正。

肺炎一类呼吸系发热咳嗽病例，卫分症状短暂或开始就出现气分症状，处理时也不必局限于银翘桑菊或麻杏甘膏汤，有时可用栀豉、陷胸（法），甚则三黄石膏汤等，病变过程中如柴陷汤、柴白汤、大柴胡汤都有运用机会。

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